髋关节后脱位合并股骨头骨折12例治疗体会

赵晓明,刘列,宋宁亚,肖文兴,张永刚,李凯,杨军琪,李小宏,刘鹏

(宝鸡市中心医院创伤骨科,陕西宝鸡 721008)

髋关节后脱位合并股骨头骨折并不常见,是由于脱位过程中屈曲的股骨头撞击髋臼后壁产生的剪力损伤所致,国外称为Pipkin骨折[1]。随着我国交通及建筑业高速发展,此类骨折逐渐增多。我科自2006年2月至2009年12月使用可吸收螺钉内固定治疗股骨头骨折 12例,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例,均为男性;年龄18～55岁,平均年龄 36.5岁。交通事故伤8例,高处坠落伤2例,重物砸伤2例。骨折按Pipkin分型[2]分为,Ⅰ型2例,Ⅱ型5例,Ⅲ型3例,Ⅳ型 2例。合并脊柱骨折 1例,骨盆骨折 3例,颅脑损伤1例,股骨、胫腓骨骨折1例。手术时间为伤后 0.5～10 d,平均 5.2 d。

1.2 手术前的评估 本组病例术前常规拍摄骨盆正位、闭孔斜位及髂骨斜位等X线片,尽量行髋关节 CT平扫及三维重建,充分了解和评估股骨头骨折的类型。CT图像三维重建技术可充分显示股骨头和髋臼骨折的情况,对手术方式的选择有重要的指导意义。

1.3 治疗方法 所有病例均于入院后急诊腰麻或静脉麻醉下髋关节后脱位手法复位,2例因闭合复位失败急诊行后路切开复位内固定术。10例闭合复位成功后给予下肢皮肤牵引,并常规复查骨盆正位X线片、CT平扫及三维重建。在伤后 3 d～ 2周内择期手术治疗。

1.4 手术方法 a)前路：采用 Smith-Peterson入路,在髂前上棘与髌骨外缘连线上作切口,切开皮肤、皮下及筋膜,游离并保护股外侧皮神经。切断缝匠肌在髂前上棘处的止点,将阔筋膜张肌向远侧牵开,显露深层的股直肌与臀中肌。游离股直肌上部,在髂前下棘股直肌附着处下方1 cm处切断股直肌直头。同时自髋臼上缘切断股直肌返折头,将股直肌向远侧翻转,向外侧牵开臀中肌,即显露髋关节囊,十字形切开前方关节囊,下肢摆4字体位充分显露股骨头骨折,清除关节内积血及小的游离骨块。将骨折复位,用2枚可吸收螺钉固定,必要时可用 1.0 mm克氏针临时固定。b)后路：采用Kocherlangenbeck入路,髋关节暴露后脱出股骨头,显露股骨头骨折处,清除关节腔内血肿及小的游离骨块,把较大骨折块直视下复位并用可吸收螺钉作固定。术中需使用埋头器,以保持股骨头关节面平整。合并股骨颈骨折及髋臼骨折的一并处理,用金属螺钉或重建钛板固定。术前有坐骨神经损伤患者,术中行坐骨神术探查。

1.5 术后处理 皮肤牵引2～3周。术后即可作股四头肌收缩及足趾伸屈活动,1～2周活动髋膝关节,2周后可行持续被动锻炼。6周后扶双拐下地,3个月后逐渐负重[3]。

2 结 果

本组 12例均获得随访,随访时间最长 2.5年,最短10个月,平均1.6年。根据Epstein四级法[4]评定,优4例,良3例,可 3例,差 2例,优良率58%。1例坐骨神经损伤 8个月后神经功能恢复。本组病例无感染及骨折固定失败等并发症发生。典型病例影像学资料见图 1～4。

图1 右股骨头骨折术前X线片

图2 右股骨头骨折术前CT片

图3 右股骨头骨折术前三维CT重建片

图4 右股骨头骨折可吸收螺钉内固定术后X线片

3 讨 论

3.1 髋关节后脱位合并股骨头骨折的发病机制 髋关节后脱位合并股骨头骨折系因强大暴力所致,且有一定的特殊体位[5]。损伤发生时髋关节多处于屈曲内收、股骨干内旋位,暴力通过作用于股骨干纵轴,股骨头向后方猛烈撞击髋臼后壁,造成髋关节后脱位并股骨头骨折。不同类型骨折取决于受伤所处的姿态及暴力、外力大小及作用方向等因素。因此髋关节后脱位主要见于交通事故中前排的乘客或驾驶员,因此将这种损伤称为仪表盘损伤。文献报道62%～93%的伤者没有系安全带,使用安全带可明显降低此种损伤的发生[6]。

3.2 手术时机 髋关节后脱位合并股骨头骨折使关节囊撕裂,股骨头的血供受到不同程度的损伤,不仅影响股骨头骨折愈合,还会造成股骨头缺血坏死。脱位的股骨头对血管的牵拉及压迫,易导致股骨头营养血管闭塞,若不尽早复位,血栓形成使得股骨头残存的血供进一步减少或丧失,将加重股骨头缺血坏死的发生率[7]。另外,随着脱位时间的延长,股骨头软骨面因为缺乏滑液的营养,软骨较早发生退行性改变,容易发生创伤性关节炎。故应力争在伤后6h内复位,以最大限度保护股骨头残存的血供,减少股骨头的缺血性坏死和创伤性关节炎的发生。但此种损伤多为高速车祸伤,常合并重要脏器损伤。因此,多数患者需要在病情稳定,重要脏器处理后,才能考虑手术治疗,但手术时机不宜超过 2周,否则术中暴露和复位将会很困难,影响手术效果。我们的体会是尽早使髋关节复位,股骨头骨折可延期手术,但不要超过2周。

3.3 手术入路 对股骨头骨折入路的选择仍有争议,一些学者认为后侧入路是较好的入路,因为大多数股骨头骨折脱位是后脱位,后侧入路可以保护未受损伤的前方关节囊,同时修复后方关节囊。我们的体会是前路 S-P入路较后路有如下优势：a)入路简单、安全,无损伤坐骨神经的危险。b)骨折暴露充分,术中下肢摆4字体位可完全暴露骨折部位。c)固定方便,因为髋关节后脱位合并的股骨头骨折位于股骨头前内下方,前路可以较容易地由骨折块向股骨头方向拧入螺钉固定,而后路则是由股骨头向骨折块拉螺钉固定,固定强度差异明显,尤其是对可吸收螺钉这种拉力作用较弱的固定材料。d)对于已经复位的髋关节脱位,前路无需再次脱位及复位,减少对股骨头血运的破坏。e)对于合并髋臼骨折时的入路。我们有1例患者合并髋臼后壁骨折,我们采用后方入路,先将股骨头骨折复位、固定后,再将髋臼后壁复位,用重建钛板固定。因此,我们除对难以复位的病例及合并髋臼骨折需手术固定的病例采取后方 Kocherlangenbeck入路外,其余均采用前方 S-P入路。

3.4 内固定材料的选择 可吸收螺钉是近十几年来产生的新型内植物,属高分子聚合物,在骨组织中可完全降解。我们认为可吸收钉的优点如下：a)具有良好的组织相容性,无任何毒性反应;b)无须二次手术;c)术后不妨碍 CT及 M RI检查;d)当股骨头骨块坏死时,避免螺钉头突出于关节内,导致创伤性关节炎。王树金等[8]认为可吸收钉治疗股骨头骨折是最理想的内固定物,但术中应注意如下几点：a)使用埋头器,使用埋头器将钉尾埋头,保证螺钉拧入后钉尾与股骨头软骨面平齐,防止术后钉尾损伤髋臼软骨。b)可吸收螺钉对抗扭转的能力较差,为避免折断,一定要用丝攻攻出足够深度。c)钻孔时应使用钻头导向器,以使钻孔方向与骨折面垂直,并防止钻头打滑,以免加重关节面软骨损伤。

综上所述,可吸收螺钉固定是治疗髋关节后脱位并股骨头骨折的一种较为理想的方法。

[1] 卢世壁,王岩.坎贝尔骨科手术学[M].第10版.山东科学技术出版社,2003：2810-2811.

[2] Pipkin G.Treatment of grade fracture dislocation of the hip[J].J Bone Joint Surg(Am),1957,39(8)：1027.

[4] Epstein HC.Posterior fracture dislocations of the hip [J].J Bone Joint Surg(Am),1974,56(6)：1103-1127.

[5] 劭顺建,宋展昭,李春霞.髋关节后脱位合并股骨头骨折的治疗探讨 [J].中国矫形外科杂志,2000,17(10)：973-974.

[6] Edward C,Roger C.Initial treatment of traumatic hip dislocations in the adult[J].Clin Orthop,2000(377)：24-31.

[7] 高苏宁,赵红军,苏明海,等.股骨头骨折的手术治疗探讨[J].实用骨科杂志,2006,12(2)：116-118.

[8] 王树金,朱东波,邱锡定,等.后外侧入路可吸收螺钉内固定物治疗股骨头骨折[J].中华创伤骨科杂志, 2006,8(7)：686-687.