手术治疗股骨粗隆间骨折76例临床分析

刘晋平

(山西省忻州市人民医院骨科,山西忻州 034000)

我院从 2002年1月至 2009年5月分别应用动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)、Gamma钉及骨水泥长柄型双极人工股骨头置换手术治疗股骨粗隆间骨折共 81例,其中获得完整随访资料的76例,疗效满意,现就其治疗及恢复情况分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组76例,男28例,女48例;年龄43～88岁,平均67.5岁。致伤原因：跌倒伤53例,交通伤17例,高处坠落伤6例。按Tronzo-Evans[1]分型,Ⅰ型9例,Ⅱ型14例,Ⅲ型 28例,Ⅳ型19例,Ⅴ型6例。DHS固定术53例,Gamma钉手术固定 18例,骨水泥长柄型双极人工股骨头置换术 5例。稳定性骨折 33例,不稳定性骨折 43例。术前合并心脑血管、呼吸系统或糖尿病等比较严重的内科疾病者42例。

1.2 手术方法 本组拟行切开复位内固定术患者,术前常规行胫骨结节牵引 5～ 7 d,期间调整牵引重量及方向,尽量达到解剖复位。拟行骨水泥长柄型双极人工股骨头置换术者,术前行皮牵引,同时请相关科室会诊协助治疗内科疾病,麻醉科做术前评估,保证术前全身功能恢复至最佳状态。必要时术中及术后监测,及时发现和处理各种并发症。手术方法：硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。a)DHS内固定：患者取仰卧位,双下肢置于骨科手术牵引床,先在 C型臂 X线机透视下调整患肢牵引架,获得满意的骨折对位,股外侧纵行切口,起自大转子顶部,长度依侧方钢板长度而定,显露大转子和股骨近侧段,置入DHS,放置负压引流,依次缝合。b)Gamma钉内固定：患者仰卧于手术台上,臀部垫高20°,手法复位对线可,大粗隆上纵行切开 6 cm,分离臀肌,显露大粗隆,在股骨大粗隆顶端稍内侧用骨锥钻孔,放导针进股骨近端髓腔,扩髓,用手旋转插入 Gamma钉,依瞄准器打入导针,选择合适长度的加压螺钉拧入,依靠瞄准器远端打入 2枚锁钉,在Gamma钉上方拧入紧固螺钉,最后封闭近端螺帽,放置负压引流,依次缝合。c)骨水泥长柄型双极人工股骨头置换术：患者取侧卧位,患侧在上,取Gibson入路,于髂后上棘外下4 cm至大粗隆做弧形切口,向下沿股骨纵轴方向延长10～15 cm,显露大粗隆及后外侧关节囊,切开后外侧关节囊显露股骨颈基底部,沿大粗隆顶点至小粗隆上 1.0～ 2.0 cm垂直于股骨颈截骨,取出股骨头,将大小粗隆部的骨折块尽可能复位至正常位置用钢丝固定(见图 1),开口器开口,扩髓、填充骨水泥,置入假体,不宜用骨水泥填充骨折缝隙,不利于骨折愈合,骨水泥固化后置股骨头假体,复位,放置负压引流,依次缝合。

图1 骨水泥长柄型双极人工股骨头置换术前及术后X线片

1.3 术后处理 所有患者于术前0.5 h开始应用抗生素,至术后 5～7 d。引流管放置24～ 72 h,引流液少于 30 mL时拔出。术后穿“丁”字鞋防旋。术后第3天可取半坐位,稳定性骨折术后 7～14 d后持拐下地不负重活动;不稳定性骨折及严重骨质疏松患者,适当推迟不负重下地活动时间,等复查 X线片骨折线模糊后行部分负重下地活动;人工股骨头置换患者 1周后在助步器保护下地锻炼。出院后,门诊随访每月 1次,骨折临床愈合后每3个月1次。

2 结 果

本组76例均获随访。随访时间12～ 73个月,平均42.3个月。三种手术方式的手术时间、术中出血量、术后并发症(见表1)。DHS固定组及Gamma钉固定组按韩一生等[2]临床综合评定标准,DHS组优 35例,良 10例,可 5例,差 3例。Gamma钉组优 13例,良3例,可2例。2例DHS患者出现髋内翻畸形,1例 DHS出现动力髋螺钉切割出股骨头。1例Gamma钉患者出现下肢深静脉血栓,转内科给予抗凝等治疗后治愈,骨折愈合时间为3～6个月。所有患者术后未出现伤口感染,骨折不愈合。人工股骨头置换术后髋关节功能按Harris标准评分,优 4例,良 1例。

表1 股骨粗隆间骨折 76例各手术组术中相关数据比较

3 讨 论

股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤,随着人口老龄化,股骨粗隆间骨折呈上升趋势,而青壮年多由坠落伤及交通伤引起。由于粗隆部位血运丰富,骨折后极少不愈合,早期的胫骨结节及股骨髁上牵引骨折愈合后,容易发生髋内翻畸形,老年患者合并内科疾病较多,长期卧床以及制动而引起的并发症多,如肺部、尿路感染、压疮,甚至心、肺功能衰竭等,病死率较高,且护理不便、现多采用手术治疗。对早期的股骨粗隆间骨折我院多采用DHS钉内固定,随着内固定器械的发展及对复杂股骨粗隆间骨折治疗认识的提高,近年来开始应用Gamma钉固定,对 75岁以上严重骨质疏松及伴有内科疾病可耐受手术的部分老年患者采用骨水泥长柄型双极人工股骨头假体置换治疗。现就其手术疗效分析如下。

3.1 DHS的应用 DHS为髓外固定,由一块带套筒侧钢板和滑动螺钉组成,螺钉可在侧板套筒上滑动,在复位固定过程中可通过螺钉滑动使骨折线的近远端达到加压固定的作用,而且在骨折愈合过程中,因断端间的骨质吸收和髋臼压力,使骨折两断端间产生自动滑动加压作用从而起到固定作用,但不能有效防止骨折端旋转移位。DHS加用1枚空心拉力螺钉固定,改变一个点的固定,而成为面的固定,避免了应力集中,从而加强了抗旋转能力和内固定作用,固定效果良好[3]。DHS对稳定骨折固定失效率较低,但对不稳定的骨折却有较高的失效率[4]。此手术相比较其他两种手术切口长,出血较多,手术时间长(见表1)。本组DHS手术患者中术后出现 2例髋内翻畸形及其中 1例髋螺钉切割出股骨头,考虑患者均为 EvansⅣ型粉碎骨折,伴有较严重的骨质疏松,术后患肢部分负重下地锻炼较早所致。其余病例均获得骨性愈合,疗效满意。在应用DHS时应注意：a)尽量复位股骨近段内后侧骨折块,从而恢复股骨皮质的连续性和支撑功能,可以通过拉力螺钉或钢丝环扎固定(见图2)。为避免股骨头缺血性坏死及骨折延迟愈合、不愈合,对于股骨近端内侧冠状面的骨折,仅复位主要骨折块,恢复股骨近端内侧皮质的连续性,不宜过多的显露,以减少对股骨近端血供的破坏和手术创伤。b)在应用螺钉固定累及内后侧较大骨块的小转子骨折时,螺钉不能过长,以免钉尖损伤内侧股动脉及刺激内侧组织而导致活动时疼痛。c)DHS是髓外固定系统,对大转子外侧皮质的相对完整性有较高要求,若大转子外侧皮质的进钉点严重粉碎,则不宜应用DHS。

图2 DHS固定Ⅲa型骨折术前及术后X线片

3.2 Gamma钉应用 Gamma钉为髓内固定,负重力臂短,能有效均匀传递负荷,髓内主钉的支撑稳定,可基本克服因小粗隆不能闭合复位导致的支撑力缺损和大粗隆冠状面骨折、粉碎骨折所致拉力钉在外侧皮质骨上的把持力缺损,骨折端稳定,可以满足患者早期活动和保护性负重的需求[5],尤其是对不稳定Ⅲ型、Ⅳ型股骨粗隆间骨折,髓内固定系统更具优势,对骨折端不需过多剥离,只要功能复位基础上即可固定,减少了手术创伤、失血、感染及骨折不愈合等一系列问题。Gamma钉手术创伤小,手术时间短,手术出血少,适合各类型的骨折,对年龄大,手术耐受性差的患者,特别是不稳定型骨折,可选用此手术方法。本组1例Gamma钉患者术后出现下肢深静脉血栓,考虑术中由于牵引复位困难,作外侧切口协助复位,为达到解剖复位,切开较长,对骨折端进行广泛暴露和剥离,致使手术时间长及创伤大,增加了形成深静脉血栓的概率。因此,对于复位困难者,应做有限小切口协助复位,以使导针通过骨折进入远端髓腔,不要广泛暴露和剥离,这样可以减少手术创伤,有利于骨折愈合,减少并发症。

3.3 骨水泥长柄型双极人工股骨头置换应用 年龄大伴有严重的骨质疏松及内科疾病的患者,手术耐受能力差,疏松的骨质对内固定螺钉抓持力降低,早期负重可引起螺钉对股骨颈的切割,导致螺钉穿透股骨头及颈部,内固定螺钉切出骨皮质造成髋内翻畸形、骨不连等并发症。国内外一些学者指出,对 70岁以上的老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折可使用骨水泥长柄型双动股骨头置换治疗,通过骨水泥对假体的容积充填及微锁固定,使人工假体与股骨完全适应并融为一体,把应力从假体近段传至股骨远段[7]。骨水泥固定的髋关节置换可以立即提供一个稳定的关节,患者能够在术后迅速活动关节和负重行走,减少了卧床引起的并发症以及假体松动和下沉的发生。我院共应用骨水泥长柄型双动股骨头置换5例年龄大于 75岁股骨粗隆间骨折,手术时间短、创伤小,术后早期负重,术后随访1.5～3年,未见假体松动及下沉,疗效满意。杨梁等[6]认为将预期寿命作为股骨粗隆间骨折患者进行人工股骨头置换最重要的参考指标。目前暂将预期寿命在5年内作为参考指标。人工股骨头治疗股骨粗隆间骨折适应人群少,远期疗效有待临床进一步验证。因此,人工股骨头置换术治疗不能替代内固定术,只是作为内固定治疗的补充。

3.4 手术方法的选择 作者认为 DHS及 Gamma钉都具有滑动加压的特性,对于稳定性 EvansⅠ型、Ⅱ型股骨粗隆间骨折均可取得较好疗效。对于不稳定性的EvansⅢ、Ⅳ型骨折及粉碎的Ⅴ型骨折(见图 3),应首选髓内固定系统(Gamma钉)。股骨转子下骨折合并股骨骨折可应用加长型Gamma钉固定。人工股骨头置换因骨水泥的固定作用假体获得即刻稳定,患肢可以早期负重,明显减少术后卧床时间,避免了髋内翻、骨折不愈合等并发症的发生。对于年龄大伴有严重的骨质疏松及内科疾病的患者,如能耐受手术,使用骨水泥长柄型双动股骨头置换不失为一种有效方法。

图3 Ev ansⅤ型骨折应用Gamma钉固定术前及术后X线片

3.5 术后功能锻炼 任何一种内固定,只能提供给骨折相对的稳定性,便于患者早期活动关节,部分负重以减少病死率和并发症,但骨折愈合之前不允许患肢完全负重[8]。术后功能锻炼应因人而异,循序渐进,避免内固定失效。术后早期鼓励患者进行肌肉收缩锻炼,术后3d可以在床上坐起,稳定性骨折患者术后1周后持拐下地不负重活动。可根据个体情况,4周后部分负重下地活动,不稳定型骨折及严重骨质疏松患者应延长部分负重时间。人工股骨头置换患者术后1周在助步器保护下地锻炼。

总之,股骨粗隆间骨折治疗应根据患者的年龄、身体条件、骨质疏松程度、骨折的类型及稳定程度、医院的技术水平等选择不同的手术方式,严格掌握各种内固定器械的特点及操作要领,正确使用内固定器械,术后合理的功能锻炼,就可取得满意临床疗效。

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