切开复位解剖钢板内固定治疗跟骨关节内骨折

彭庆辉,李红玲,马仕祥,马大年

(江苏省盱眙县人民医院骨科,江苏盱眙 211700)

跟骨骨折是足部常见骨折,占跗骨骨折的 60%,约 75%累及距下关节[1],通常认为治疗较为困难,功能恢复较差,常遗留疼痛、扁平足、足跟变宽、行走不稳等功能障碍,相当数量的患者需行距下关节融合术。但由于手术技术的提高和内固定材料的改进,特别是解剖型钢板的应用,手术并发症明显减少,手术疗效明显提高,现已达成手术治疗的疗效优于非手术治疗的共识。我院自2002—2008年共对46例52足跟骨关节内骨折进行手术治疗,采用解剖型钢板内固定,效果满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组46例52足,男37例43足,女9例9足;年龄25～48岁,平均32.6岁。致伤原因：高处坠落34例,交通伤12例。单侧40例,双侧6例。按Sander分类：Ⅱ型32足,Ⅲ型20足。5例有合并伤。普通钢板固定38例,锁定钢板固定14例。

1.2 术前准备 用石膏固定,抬高患肢,48h内冷敷,后热敷及药物消肿措施,完善检查,确定骨折具体分型(见图1～2)。

图1 术前摄双侧跟骨侧位X线片,观察患侧及健侧跟骨关节结节角

图2 CT扫描确定Sander分型为ⅢAC型

1.3 手术方法 腰硬联合麻醉或全麻。单侧骨折选侧卧位,双侧骨折选交替侧卧位,患肢上止血带。取跟部外侧改良扩大“L”形切口,自外踝尖上方2.5 cm,沿跟键与腓骨后缘连线中点偏后向下,至足跟红白皮肤交界处转向远端,止于第五跖骨基底部近端1 cm。切开软组织,直达跟骨外侧骨膜,不常规显露腓肠神经,锐性沿骨膜下剥离,形成包括腓骨长短肌及腓肠神经在内的全厚皮瓣。远端显露致跟骰关节,但不切开关节囊,近端能见到跟骨后上方,在距骨和骰骨上钻入 3～4根克氏针,采用无牵拉技术显露骨折及距下关节。根据骨折情况进行复位。如跟骨外侧壁爆裂,撬开外侧壁,如后关节面矢状骨折,尚需把外侧骨折关节面翻开,撬拨或用大巾钳夹持,牵引,恢复跟结节角、纠正跟骨内翻,使跟骨结节骨块与载距突骨块复位,克氏针临时固定。透视观察内翻纠正及跟结节角恢复情况,如复位满意,再复位后关节面,根据后关节面前后标志将后关节复位,克氏针自外向内方向进针临时固定,针尾与外侧骨壁平齐,侧位、轴位及 Borden位透视,观察复位情况。根据骨缺损的大小决定植骨或不植骨,可以植自体骨或人工骨。外侧壁复位,行钢板螺丝钉固定。根据骨折情况选用合适形状及大小的解剖型钢板,保证在跟骨后关节面下、前突及跟骨结节处各有2枚以上有效螺钉。置引流管,全层缝合皮肤。

1.4 术后处理 不行石膏固定,抬高患肢。根据引流量多少72 h内拔除引流管,由于跟骨富含松质骨,拔管后仍有渗血,而且足跟部缺乏肌肉覆盖,吸收渗血能力差,要加强换药,每日 1次,必要时 2次,换药时即使敷料干燥,也要用血管钳在两针缝线之间撑开,挤尽积血,防止感染;不用止血药,可用低分子右旋糖苷及复方丹参、山莨菪碱改善切口周围血液循环,防止皮肤坏死;功能锻炼;术后 2～3周拆线;出院前摄X线片(见图3)。根据骨折愈合及疼痛情况,逐渐负重。

图3 术后X线片示复位满意

2 结 果

皮肤裂开 1例,窦道形成 5例;1例皮肤缺损大者,行皮瓣移植,窦道小者经换药愈合,1例 3个月未愈,提前将钢板取出后愈合。30例 34足得到随访,按Kerr评分系统[2]评价术后疗效,优16足,良14足,中4足。

3 讨 论

跟骨是最大的跗骨,形状不规则,有 4个关节面,其中后关节面最大,与距骨后跟关节面形成跟距关节。跟骨骨折占全身骨折的 2%,占跗骨骨折的60%～65%,跟骨骨折中关节内骨折占 70%。对于跟骨骨折的治疗,长期以来在手术与非手术间反复,由于对跟骨骨折生物力学及损伤机制的进一步了解和手术技术及内固定材料的改进,手术治疗,特别是对关节内骨折的手术治疗在临床上应用越来越广泛,也取得了令人满意的效果[3]。

骨折治疗的原则是复位、固定、功能锻炼,恢复功能是治疗的目的,复位是恢复功能的前提,要恢复功能必须进行功能锻炼,而只有牢稳的内固定才能使功能锻炼成为可能。早期功能锻炼,可以促进肿胀消退、减少肌肉萎缩、防止关节僵硬、防止骨质疏松及促进骨折愈合等,使得功能可以更早、更快、更好的恢复。因此 ,牢稳的内固定非常重要。俞光荣等[4]经过生物力学研究,跟骨解剖钢板固定可以满足早期功能锻炼的要求,并有以下优点：形状与跟骨相符,大小可根据具体情况任意裁剪,能保证将跟骨各骨块与钢板固定成一个整体;钢板薄,可塑性强,保证钢板与跟骨能紧密贴合,占据空间小,可避免切口缝合有张力。王金辉等[5]虽然认为有限内固定适应证广泛、疗效与钢板内固定相当,但也注意到在术后的功能锻炼上,钢板不固定距下关节及跟骰关节,可以进行早期功能锻炼,而行克氏针加螺丝钉有限固定者,需术后 6周拔除克氏针后方可进行功能锻炼。近年来锁定解剖钢板的应用,使得固定更加牢固[6]。

邹宏等[3]通过 CT观察分析,认为跟骨后关节面塌陷主要偏于外侧,跟骨外侧壁也向外侧膨隆,通过外侧入路可以显露后、中关节面及跟骰关节面,能满足骨折的复位,对内侧壁的骨折可以采用间接复位技术,且跟骨外侧面空间大,置内植物方便,因此,对于大多数跟骨骨折手术,通过外侧入路就可以解决。外侧入路有扩大,改良扩大外侧“L”形入路及外侧横弧形切口[7,8],经典扩大切口[9]。经典扩大切口是自外踝尖上 3～5 cm、腓骨后缘与跟腱后缘连线的中点,切口向下至足背与足底皮肤交界水平,再折向前,至第5跖骨基底近侧1cm,平行于跟腱下行,至外踝下2cm处弧形转向远端,平行于足跟外侧缘至第5跖骨基底部。由于足跟外侧皮肤的主要供血动脉-跟外侧动脉是在腓骨后缘、外踝上3～4 cm穿出小腿深筋膜,沿外踝与跟腱中间轴线下行,达第5跖骨基底,腓肠神经的终末支-足底外侧神经与其伴行,所以,经典扩大切口有损伤该血管神经的可能,为避免损伤,需在切口的远近端进行显露。改良扩大切口将切口近端向远端、向后移,避免了损伤,我们也体会到,由于切口向后移,跟骨结节处固定螺钉也更方便。

跟骨骨折手术最突出的问题是软组织问题,除了与切口选择有关外,手术时机也很重要,绝大多数跟骨骨折后软组织肿胀明显,必须等到消肿消退,跟部外侧皮肤皱折试验[5]阳性后方可手术,否则会引起术中闭合伤口困难,术后切口裂开、皮肤坏死及感染等。 Al-M udhaffar等[10]报告伤后 7d内手术者,术后伤口并发症的概率显著增加。延迟手术超过14 d骨折端瘢痕黏连,骨折线模糊,导致复位困难,手术疗效差。7～14 d应为手术最佳时期。术中软组织一次性全层切开,不要分离皮肤和皮下组织,造成皮瓣缺血;骨膜下剥离,采用无牵拉技术;不要强求小切口而过度牵拉表皮、导致血供破坏;切口全层缝合,皮下皮缘精确对合;不用止血药而用改善微循环药物;重视术后换药。

如果要完全了解骨折复位情况,应行跟骨侧位、轴位及Borden位透视,但由于设备或技术的限制,轴位及 Borden位透视效果往往不满意。复位要尽量一次完成,要打开外侧壁,翻开劈裂的关节面,要看清骨折情况及前后参照点,对于后关节面的复位,前方可直视,后方可用手指触摸来确认。对于跟结节角及内外翻的复位,要充分撬拨或利用巾钳的牵引,同时观察跟骨的外形及跟结节角三点的位置,估计该角度。固定钢板时,钢板要足够大,各骨块均有螺丝钉固定,跟骨前突、后关节面下方及跟骨结节要有2枚以上螺丝钉。

残留骨缺损是否需要植骨存在争论,有人认为跟骨以松质骨为主,血液循环丰富,骨缺损处往往是骨质本身就稀疏的部位,植入的骨块不稳定,常被压入到骨质疏松的“中立三角区”,有时反而会影响复位。因此,除缺损严重,大于2 cm3或用长螺钉固定难以维持后关节面复位外,一般不植骨。燕晓宇等[11]通过实验研究认为,只要掌握合理的复位固定方法,不植骨并不增加骨折再移位和关节面塌陷的危险,不影响骨折愈合和功能的恢复。我们认为植骨有以下好处：首先,可以消除骨缺损,减少术后渗血;其次,促进骨折愈合。对缺损大者用髂骨块支撑加颗粒状骨填充,缺损小的用颗粒状骨植骨。

解剖型跟骨钢板有多种形状及大小可供选择,术中可以进行修剪及塑形,钉孔多,可根据具体情况进行选择性的多点固定。近年来锁定钢板的使用使固定更加稳定,使得术后各功能锻炼可以更早、更好地进行。

[1] 卢世璧,王继芳,王岩.坎贝尔骨科手术学 [M].第10版.山东：科学技术出版社,2006：4030.

[2] 宁志杰.骨科临床新进展 [M].北京：人民军医出版社,2003：4553.

[3] 邹宏,王辉,王家洪,等.跟骨关节内骨折的损伤机制和手术治疗 [J].实用骨科杂志,2008,14(11)：655-658.

[4] 俞光荣,梅炯,朱辉,等.可塑形钢板的生物力学研究[J].医用生物力学,2001,16(2)：105.

[5] 王金辉,武勇,杨明辉,等.钢板内固定——跟骨关节内骨折治疗的最好方法? [J].中华创伤骨科杂志, 2006,8(5)：407-410.

[6] 陈雁西,梅炯,刘新成,等.跟骨锁定钢板治疗跟骨关节内粉碎性骨折的疗效分析 [J].中华创伤骨科杂志, 2008,10(12)：1124.

[7] 李嗣生,孙军,潘承波,等.改良扩大跟外侧 L形入路治疗跟骨关节内骨折[J].中华创伤骨科杂志,2009, 11(11)：1016-1019.

[8] 李龙付,李关兴,杨惠林,等.采用足跟外侧横弧形切口手术治疗跟骨关节内骨折 [J].中国医师进修杂志, 2008,31(2)：39-40.

[9] 俞光荣,燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择[J].中华骨科杂志,2006,26(2)：134-141.

[10] Al-MudhafarM,Prasad CV,M ofidiA.Wound complications following operative fixation of calcaneal fractures[J].Injury,2000,31(6)：461-464.

[11]燕晓宇,罗从风,曾炳芳,等.跟骨骨折术中骨缺损不植骨的安全性及疗效的研究 [J].中华创伤骨科杂志, 2007,9(11)：1015.