腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损

张重阳,杨英才,任红波,朱勇

(山西省运城市中心医院骨科,山西运城 044000)

足踝部皮肤薄,皮下软组织少,外伤、感染后的皮肤软组织缺损,多数情况下都伴有肌腱、骨等深部组织外露,创面修复困难。1992年Masquelet等[1]报道了皮神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用,为治疗组织缺损提供了一种全新的选择。这类皮瓣具有质地良好,手术切取简便,血液供应可靠,成活率高,不损伤主要血管等诸多优点。我科自2008年 1月至 2009年 12月应用腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损 36例,取得了良好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 36例,男 25例,女 11例;年龄20～55岁,平均年龄 35岁。病变部位：足跟部软组织缺损跟骨及跟腱外露 17例;足背部软组织缺损 9例;跟骨骨折术后钢板外露 7例;足跟部压疮 3例。均采用腓肠神经营养血管皮瓣修复,皮瓣最大为15.0cm×9.0cm,最小为4.0cm×3.0cm。

1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉,取侧卧位或俯卧位。术中上气压止血带。受区创面彻底清创、去除坏死组织及炎性肉芽组织,修洁创缘,反复冲洗创面,温盐水纱布湿敷。皮瓣设计以腓肠神经体表投影即窝中点至跟腱与外踝尖水平连线中点的连线为轴,外踝上5～7 cm为皮瓣旋转点(穿支穿出点)。皮瓣上界不超过小腿上、中1/3段交界,两侧不超过侧中线,大小比创面尺寸放大约 10%～ 15%。根据受区大小和皮瓣蒂所需长度沿轴线两侧设计皮瓣。先切开皮瓣近端及两侧的皮肤、浅筋膜、深筋膜,显露腓肠神经与小隐静脉,并确认将二者包含于皮瓣内。切断腓肠神经与小隐静脉。自深筋膜下分离,向远端掀起皮瓣,分离时注意将深筋膜与皮肤随时固定,防止皮瓣筋膜分离,保证其血管网的完整性。切开皮瓣至旋转点之间的皮肤,于浅筋膜浅层向两侧锐性分离,保留2～4cm的皮下组织,向远端掀起皮瓣蒂部。皮瓣完全掀起后,经皮下隧道或明道转移至受区缝合。供区直接缝合或游离皮片移植。

2 结 果

本组 36例中,1例切口延迟愈合,经换药治疗后完全愈合;1例小部分坏死,经植皮后愈合。其余皮瓣均成活。所有患者均获随访,随访时间2～18个月,平均10个月。皮瓣质地优良,外观及功能满意。供区无功能障碍。典型病例影像学资料见图 1～2。

图1 足踝部软组织缺损大体照片

3 讨 论

小腿后面没有纵贯全长的皮动脉,只在近段有 3条皮动脉,即窝内侧、中间、外侧皮动脉。这些皮动脉除营养皮肤外,还参与皮神经营养血管系统、浅静脉营养血管系统和深筋膜血管网的构成。小腿后面由胫后动脉和腓动脉发出较多的肌穿支和肌间隔穿支,这些肌穿支和肌间隔穿支发出的分支除与邻近的皮肤血管网、浅静脉营养血管系统和深筋膜血管网相互吻合外,还成为腓肠神经节段动脉和营养动脉的主要来源。这样,尽管小腿后面没有纵贯全长的皮动脉,但是腓肠神经的营养血管系统通过与其邻近的多个供血网的联系,却能够成为小腿后面皮肤的供血轴心[2]。

图2 腓肠神经营养血管皮瓣修复术后大体照片

腓肠神经由胫神经发出的腓肠内侧皮神经和腓总神经发出的腓肠外侧皮神经的交通支构成[3,4],约在小腿上中1/3交界处穿出深筋膜,经外踝后方达足背外侧,分布于小腿后区下部及足背外侧的皮肤。腓肠内、外侧皮神经分别与窝内、外侧皮动脉有一定的伴行关系[2]。在腓肠内、外侧皮神经的交通支汇合成腓肠神经时,其伴行的营养血管也相应地汇合,形成腓肠神经营养动脉-腓肠浅动脉。但是,在远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣掀起时,近侧的血管(腓肠浅动脉)均被切断结扎,对皮瓣成活不起作用。其血供均来自远侧的肌间隔穿血管与腓肠神经营养血管轴的吻合支。依据Taylor等[2]的报道,小腿后面有口径大于等于0.5mm的皮肤穿支血管13个,肌间隔穿支6个(起自腓动脉的4个,胫后动脉的2个),肌皮穿支7个,来自腓肠肌(5个)和比目鱼肌(2个)。其中起自腓动脉的肌间隔穿支,经小腿后外侧肌间隔进入腓肠神经营养血管网,是腓肠神经营养血管皮瓣血供的主要来源[6]。

总之,腓肠神经营养血管皮瓣具有血供可靠、不牺牲主干血管及操作简单等优点,是近年来修复足踝部软组织缺损的理想皮瓣。

[1] Masquelet AC,Romana M C,Wolf G.Skin island flap supplied by the vsacularaxis ofthe sensitive superficial nerves：anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg,1992, 89(6)：1115-1121.

[2] 蔡锦方,丁自海,陈中伟.显微足外科学 [M].济南：科学技术出版社,2002：349.

[3] 沈余明,向东,王浩等.腓肠神经营养血管远端蒂肌皮瓣治疗慢性跟骨骨髓炎 [J].中国修复重建外科杂志, 2007,21(4)：360-362.

[4] 李光早,徐静,张莉等.小隐静脉-腓肠外侧神经蒂逆行皮瓣解剖及临床应用研究 [J].中华显微外科杂志, 2006,29(2)：81-83.

[5] 徐达传,张世民,钟世镇等.远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣的基础与临床研究进展[J].中国临床解剖学杂志,2005,23(4)：343-344.

[6] 吴继炎,杨建秋,傅智慧.远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部Ⅳ度创面 [J].浙江临床医学,2008,10 (7)：649.