有限切开手术治疗老年股骨髁上骨折的临床研究

宋登新,傅燕飞,刘成文,张明贵,何小文,吴子征

(上海市第一人民医院宝山分院骨科,上海 200940)

股骨髁上骨折是指发生于股骨髁至股骨干干骺端连接部、密质骨和松质骨移行部位的骨折,占所有股骨骨折的7%[1]。与一般青壮年不同,对于大多数老年患者,由于存在骨质疏松、肌肉萎缩等基础病变导致其治疗效果不理想,老年人股骨髁上骨折是骨科治疗的难题之一,目前还没有理想的治疗方案[1]。2000年到2008年间我院骨科采用有限切开手术,利用锁定钢板和逆行髓内钉治疗老年人股骨髁上骨折,并对结果作对比性研究,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 有限切开锁定钢板组股骨髁上骨折患者37例,男性15例,女性 22例;年龄61～ 82岁,平均 71.5岁。骨折按 AO/ASIF分类系统进行分类 ,A1型12例 ,A2型9例,A3型6例,C1型3例,C2型7例。致伤原因：交通伤11例,重物压伤9例,摔伤17例。术前常规行X线片及CT检查。受伤至手术时间3～9d,平均6d。本组平均手术时间55min,随访时间最短26个月。有限切开逆行髓内钉组股骨髁上骨折患者32例,男性19例,女性13例;年龄60～ 86岁,平均73岁。骨折按AO/ASIF分类系统进行分类,A1型9例,A2型5例, A3型7例,C1型5例,C2型6例。致伤原因：交通伤9例,重物压伤 8例,摔伤 15例。术前常规行X线片及CT检查。受伤至手术时间3～ 7 d,平均5 d,本组平均手术时间73 min,随访时间最短25个月。两组患者性别、年龄、骨折分型、体重等一般资料经t检验或i2检验P＞0.05,差异无统计学意义。

1.2 病例选择方法 为提高两种方法的可比性,采用随机分组的方法,按照统一的诊断、病例选择标准及排除标准进行：a)年龄60岁(含60岁)以上,无严重的内科(糖尿病、偏瘫等)疾病患者;b)X线片确诊股骨髁上闭合性骨折(除外B型和 C3型骨折),严重疼痛者或影响关节活动者;c)不能耐受保守治疗及保守治疗失败的患者,排除累及同侧膝关节损伤的下肢骨折、神经损伤、颅脑外伤及其他合并有严重的内脏损伤者。

1.3 手术方法 有限切开锁定钢板手术组：采用全身或硬膜外麻醉,患者平卧位,固定于万能牵引床,行股骨外髁纵行切口,切口长约5～6 cm,切开皮肤及皮下软组织,显露股骨髁外侧面。牵引患肢,复位骨折,必要时用克氏针临时固定,稳定骨折。 C型臂X线机透视检查确定后,从切口经股外侧肌下骨膜表面插入锁定钢板,用锁定螺钉将钢板固定在股骨髁部。确定钢板近端皮下锁定孔位置,尖刀片局部切开,置入锁钉或拉力钉,C型臂 X线机检查复位及固定情况,冲洗伤口,缝合。

有限切开逆行髓内钉手术组：采用全身或硬膜外麻醉,患者平卧位,膝关节屈曲30°～40°,C型臂X线机透视下将骨折复位。髌前内侧入路,暴露股骨髁间窝,于后交叉韧带起点前约 1cm处,髁间窝正中开口进针,牵引下行小切口或闭合复位。 C型臂X线机透视证实复位成功后,沿股骨干轴线利用扩髓器递增扩髓,屈曲膝关节,选用合适的逆行髓内钉,顺导针插入髓腔内。钉尾埋入关节面下2mm,锁定骨折远端锁钉,C型臂 X线机再次透视,证实复位良好后锁定骨折近端锁钉。冲洗伤口,缝合。

1.4 术后处理 术后应用抗生素 3～5d,常规放置引流,48 h后拔出。术后第3天开始行股四头肌收缩锻炼和CPM功能锻炼,以后每4～ 8周复查X线片,确定骨愈合后可负重行走。两组患者伤口均为甲级愈合。

1.5 统计学处理 应用 SPSS11.0统计软件包进行数据分析,所得数据采用t检验或i2检验,等级资料比较采用秩和检验分析,显著性水平T=0.05。

图1 股骨髁上骨折术前X线片

图2 股骨髁上骨折术后即刻X线片

2 结 果

本组均获随访,最长39个月,最短25个月。有限切开锁定钢板组手术时间(55±23)min,出血量(180±50)mL,并发症0例;有限切开逆行髓内钉组手术时间(73±28)min,出血量(530±140)mL,并发症4例,两组经t检验或i2检验,P＜0.05,差异有统计学意义。疗效评价参考 Kilmer股骨远端骨折功能评定标准[2]进行,优：膝关节完全伸直,屈曲大于120°,无疼痛与畸形,下肢缩短小于 1cm;良：膝关节完全伸直,屈曲大于90°,无或偶尔疼痛,下肢缩短小于2cm;一般：膝关节伸小于10°,屈大于60°,有经常轻度疼痛,畸形大于10°,下肢缩短小于3 cm;差：膝关节伸大于10°,屈小于60°,持续性较严重疼痛,畸形大于10°,下肢缩短大于3 cm。有限切开锁定钢板手术组：优14例(37.83%),良17例(45.95%),一般6例(16.22%),优良率(优秀+满意)83.78%;有限切开逆行髓内钉手术组：优19例(59.38%),良11例(35.29%),一般 2例(6.25%),优良率(优秀+满意)93.75%,本组 4例有术后并发症(2例低氧血症,2例精神症状,经积极治疗后好转)。两组疗效比较,经秩和检验分析P＜0.05,差异有统计学意义。

图3 股骨髁上骨折术后 7个月X线片

图4 股骨髁上骨折术前X线片

图5 股骨髁上骨折术后即刻X线片

图6 股骨髁上骨折术后12个月X线片

3 讨 论

有限切开内固定手术对于各年龄段股骨髁上骨折都是一种有效的治疗方法[3],尤其是老年患者机体抵抗力低下、愈合能力差、基础疾病多,有限切开手术对软组织和血供破坏小,更加有利于老年患者提高患肢负重能力,改善骨折愈合[4-6],积极的手术可以取得良好的治疗效果[7,8]。本研究结合老年患者的特点,利用有限切开手术行逆行交锁髓内钉和锁定钢板治疗老年人股骨髁上骨折,并对手术疗效、手术时间、出血量和术后并发症进行对比性研究。

从本次研究结果来看,有限切开逆行髓内钉和锁定钢板治疗老年人股骨髁上骨折,均可以取得满意的疗效,但逆行髓内钉疗效明显高于锁定钢板,差异有统计学意义。逆行髓内钉具有良好的生物学功能,使用小切口复位,甚至闭合复位,保护了骨折区软组织及其血供,而且固定力线处于骨干中轴线上,应力分布均匀,稳定性较高[9,10],便于患者早期功能锻炼及负重,是治疗老年人股骨髁上骨折的一种有效方法[11,12]。而且研究发现有限切开逆行髓内钉还是治疗老年人股骨髁上骨折术后骨不连的有效方法[13],但本研究同时也发现由于髓内钉手术需要扩髓及术中反复X线机透视,故手术时间、术中出血量明显多于有限切开锁定钢板手术组患者,而且扩髓有增加术后并发症(本组出现 2例一过性低氧血症和2例一过性精神症状)的风险。针对骨折合并骨质疏松症、远端锁钉与股骨髁部骨质咬合力下降的问题,本研究采用较长的髓内钉来分解远端锁钉应力,股骨髁部用较粗的髁部加压螺钉防止骨质切割(见图1～3),效果理想。

有限切开锁定钢板自皮下隧道推进,保护了骨折端的软组织和血运,螺钉尾部与钢板成锁定状态形成的内固定支架,提供高度稳定的内固定,避免二期骨折复位的丢失,对正常骨质或骨质疏松的骨质均可提供足够的固定[14],允许进行早期功能锻炼。而且手术简单,创伤小,表现在手术时间、出血量、术后并发症都低于有限切开逆行髓内钉组患者,是治疗老年人股骨髁上骨折的一种安全的方法。但锁定钢板过于稳固容易造成应力遮挡[14],在合并骨质疏松的情况下,会降低螺钉与骨质的把持力量,有研究表明术中使用骨水泥可以增加螺钉与疏松骨质间的咬合力[15]。本研究选择长的锁定钢板,增加力学上的平衡,同时合理分布螺钉的数量,避免钢板应力过于集中,相应减少应力遮挡,也取得了较好的效果(见图4～ 6)。

综上所述,从生物力学角度看,逆行交锁髓内钉比锁定钢板有优势,但手术操作相对复杂,手术时间、出血量、术后并发症都较锁定钢板手术高[16];而锁定钢板手术简单,并发症低[17],不干扰膝关节,但应力遮挡较高,容易加重患者骨质疏松,影响疗效。总之,对于老年患者股骨髁上骨折,没有任何一种手术方法可以取代其他的治疗方法[18],应根据其临床特点灵活选择内固定材料,扬长避短,发挥各自优势。由于本研究缺乏长期随访的资料,对于有限切开手术逆行交锁髓内钉和锁定钢板治疗老年人股骨髁上骨折研究的远期疗效还有待进一步探讨。

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