低位钻孔和高低位置管冲洗引流术治疗慢性硬膜下血肿临床分析

王 军，畅朝阳，李 瑞

我院从2008年4月—2011年6月共收治慢性硬膜下血肿患者20例，采用低位钻孔和高低位置管冲洗引流术治疗，明显减低了手术复发的几率，缩短病程，减少医疗费用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2008年4月—2011年6月因头痛、反应迟钝、步态不稳，语拙等症状就诊的患者共20例，均经CT检查明确诊断为慢性硬膜下血肿。其中男15例，女5例，年龄60岁～72岁，平均65岁。追问病史有可能有外伤史的12例，病史不详或者没有外伤史的8例。经CT或则磁共振成像（MRI）检查左侧血肿10例，右侧硬膜下血肿8例，双侧硬膜下血肿2例。从外伤到就诊时间35 d～90 d，平均病程43 d。

1.2 临床表现 表现反应迟钝、语拙、定向力差有16例，头痛、呕吐有11例，步态不稳、一侧肢体肌力弱14例，视乳头水肿9例，大小便失禁、意识模糊1例。

1.3 辅助检查 本组所有病例就诊后及时行CT或MRI检查后确诊，CT表现为低于脑组织密度的8例，等同脑组织密度的3例，表现为混杂密度的9例。出血量90mL～180mL，平均120 mL。硬膜下血肿的分布基本在额、顶部硬脑膜下。单侧硬膜下血肿存在脑中线移位，脑和脑室有不同程度的受压。双侧硬膜下血肿CT可见双侧脑室缩小。

1.4 手术方法 术前仔细阅读CT片定位，于血肿相对最低的部位确定钻孔位置，一般选择在额颞顶的交界处。手术在全身麻醉或者局部麻醉加强化下进行，患者取仰卧位，头转向健侧，于选择的定位点处作一约5 cm长直切口，切开头皮全层，乳突拉钩撑开，骨膜剥离子推开骨膜，电钻钻孔，用咬骨钳扩大骨孔直径到约3 cm×3 cm大小，用骨腊止住板障出血，双极电凝硬脑膜出血，用尖刀片“十”字切开硬脑膜，切开血肿外膜，缓慢放出硬膜下积血，再用一条10号引流管和生理盐水反复冲洗血肿腔直至冲洗液清亮。冲洗液清亮后把引流管缓慢置入血肿相对低点，再将另一条有多个侧孔的12号引流管置入血肿相对高点。明胶海绵堵塞骨孔，根据引流管走向另开口引出头皮固定；逐层缝合切口，从低位引流管缓慢滴入生理盐水持续冲洗，低位引流管冲洗生理盐水高度不超过额部20 cm，高位引流管接无菌引流袋持续闭式外引流，双侧者可先行占位效应重的一侧手术，再行对侧手术，方法同前。

1.5 术后处理 患者取平卧位，少许头低脚高位，可以保证提高颅内压。高位引流袋放置低于床头20 cm～30 cm可平放于床头或者可平放于床头。低位引流管接无菌生理盐水，保持高于头部20 cm持续冲洗，保持低位引流通畅引流液清亮，注意引流出量大于冲洗量，如果小于冲洗量，要立即检查，必要时停止冲洗。同时给予适当抗感染治疗，鼓励患者多饮水，每日补液约1 500 mL～2 000 mL，以平衡液或生理盐水未主，不用脱药物，尽量使脑组织尽快膨起，血肿腔闭合。持续冲洗24 h～48 h，引流液呈清亮，可停止冲洗。将低位引流管接无菌引流袋。低位引流。持续引流3 d，引流液少可拔除引流管，拔管前复查CT，如果颅内占位效应消失、中线无移位、两侧侧脑室对称，形态正常，残存在血肿腔内液体密度接近脑脊液密度时，可拔除引流管。

2 结 果

本组病例均治愈出院，其中1例因慢性硬膜下血肿行低位引流术后血肿复发，再次形成慢性硬膜下血肿，考虑可能由于放硬膜下积液过快导致脑内血管扩张，加上老年人血管粥样硬化，引起继发出血。后改用本术式高低位置管冲洗引流后，痊愈出院。本组有12例术后3 d复查头颅CT可见有10mL～20mL硬膜下积液，积液密度和脑脊液密度一致，5例颅内少量积气，中线基本无偏移，双脑室形态正常，夹管24 h～48 h患者无不适后拔管。全部病例均痊愈出院。随访1年～2年，未见复发。

3 讨 论

慢性硬膜下血肿是神经外科常见疾病，多发生于中老年人，病程长，慢性起病，一般病程持续3周以上，往往在颅内已形成巨大血肿，出现明显占位，临床出现症状时才被发现，多在轻度外伤史，少数无明确的外伤史。早期一般症状轻或无症状，这与中老年人存在不同程度的生理性脑萎缩，颅内代偿空间较大，血肿形成缓慢有关。也和老年人感觉感知能力下降有关，蛛网膜下腔的逐渐扩大使脑皮质引流至静脉窦的桥静脉受到牵拉，加之老年患者血管粥样硬化，所以即使受到轻微的外伤也易造成桥静脉破裂出血，形成硬膜下血肿。

3.1 本组病例手术改进 慢性硬膜下血肿基本治疗方法有血肿中心钻孔冲洗引流和在血肿前后各钻一孔双孔引流两种。这两种方法基本可达到清除血肿，改善血肿占位目的。但仍有部分患者手术容易复发，说明手术的设计不是很完美。①传统单孔引流术因为骨孔较小，难以彻底冲洗出血肿腔内低位较黏稠的积血，造成陈旧血液和纤溶物质不能完全留出，因为骨孔较小，留置引流管时不能随意改变方向，因为引流管的弹性造成与脑表面角度过大，易损伤脑组织引起继发出血。引流管的角度过大造成脑组织受到引流管的压迫，脑组织不易复位，引流管过软时脑组织压迫引流管，造成引流管受压变形，影响引流，甚至引流管移位入脑组织内，致脑出血和脑损伤。骨孔过小，冲洗时气体不易排出，形成气颅。②前后开孔需要头皮双开口，增加了手术创伤，延长了手术时间。本组病例我们做了一些技术改进，钻孔选定在血肿相对较低部位，骨孔直径用咬骨钳扩大到3 cm便于引流管可以多方向置入和冲洗，预防引流管直接垂直脑表面。用这种术式我们近期共治疗20例慢性硬膜下血肿，未发现严重的并发症，无复发病例，本组12例患者术后复查硬膜下形成10mL～20mL硬膜下积液，积液密度和脑脊液密度一致，中线居中，双侧脑室无受压变形，患者临床症状改善。本组无复发病例。

3.2 本术式优点 ①钻孔位置相对低位，骨孔水平以上血液会逐渐排空，血肿腔冲洗干净的时间明显缩短。目前认为是术后复发的主要原因可能是血肿没有被彻底冲洗干净有关。因此，硬膜下血肿的手术要点是要将血肿腔冲洗干净。本组病例无复发可能与血肿冲洗干净，术后持续冲洗血肿腔有关，有时虽然脑组织未完全复位，仍有硬膜下空腔间隙的存在，但已经为生理盐水取代有关。②由于骨孔直径相对大，引流管可以各个方向置入冲洗，可以高压力冲洗位于最低位的陈旧血液血块。加上引流管根据引流管走向另开口引出，利用引流管的弹性使头端在硬膜下血肿腔外侧，脑组织不会受压，骨孔的扩大使引流管可以小角度置入硬膜下，避免了留置引流管时于脑表面角度大而刺破脑组织引起继发出血。另外，可以避免置入的引流管压迫脑组织，影响脑膨开，或者引流管软脑组织压迫引流管，造成引流管受压变形，影响引流，甚至引流管移位入脑组织内，致脑出血和脑损伤的缺点。③由于低位引流管的持续生理盐水低压冲洗，颅内积气、血液可以及被排出，即使遗留颅内积液，也是少量，这是因为颅内压较低，脑组织不能及时膨开。因为遗留的积液为生理盐水，没有陈旧血液和纤维溶物质，所以拔管后不易再复发。治愈率较传统手术方式明显提高。④本术式因为技术较传统术式做了改进，所以术后不必需要常规头低足高卧床，因有低位引流管持续冲洗，加上脑的不断搏动，高位引流管的虹吸作用，即使平卧位也能达到治疗目的。⑤该术式创伤和单孔引流基本一样、操作容易掌握，硬膜下血肿复发率低，并发积气的情况很少，并发积液也是生理盐水。

3.3 并发症的防治 慢性硬膜下血肿手术治疗常存在一些并发症，其中较常见的是血肿复发，有学者分析血肿复发的因素有：老年人生理性脑萎缩，所以硬膜下间隙较大；血肿膜厚，造成脑组织不易及时膨开；血肿腔内陈旧血液及纤溶物质未完全冲洗干净：手术造成血肿腔内继发损伤出血。经过改进，骨孔直径扩大使引流管更容易从各个方向置入血肿腔，可以高压冲洗，冲洗液及时流出，避免颅内压波动过大，所以可以在短时间内将血肿腔彻底冲洗干净，术中注意板障和头皮止血，手术操作要小心，避免形成副损伤造成继发出血。放置引流管时要根据引流管走向另切小口引出，骨孔填塞明胶海绵，可以防止头皮出血返流入血肿腔，造成血肿复发。头皮需彻底止血，严密缝合。持续低压注入生理盐水冲洗，高位引流管低位持续引流。经过本组病例治疗结果分析，这样处理能很好解决血肿复发及颅内积气问题。即使有少量硬膜下积液，积气，只要不是血液成分，也不易复发。本组有12例术后3 d复查头颅CT可见有10mL～20mL硬膜下积液，积液密度和脑脊液密度一致，5例颅内少量积气，但中线基本无偏移，双脑室形态正常，夹管24 h～48 h患者无不适后拔管。全部病例均痊愈出院。随访1年～2年，未见复发。

本组手术技术改进要点：扩大骨孔到直径3 cm左右，低位引流管持续低压生理盐水冲洗高位引流持续低位引流，注意冲洗压力不能过大，随时观察引出液要大于冲洗进的生理盐水量。本术式冲没有增加手术难度，骨孔的扩大使置入的引流管容易多角度进入冲洗解决血肿腔不易短时间冲洗干净的缺点，持续冲洗较好地解决了术后气颅、引流管小角度置入可以避免引流管陷入脑内引起脑损伤出血。本手术很好地解决了传统手术的血肿复发和术后气颅问题，特别可以解决术后脑组织膨开差，造成硬膜下空隙容易再次形成硬膜下血肿的难题。是否可以解决血肿壁硬化脑组织不能膨开，反复硬膜下血肿的临床难题需要大量病例的临床观察和随访。

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