酸甘苦合化治疗颤证1例体会

董 波，武跃华

1 资 料

患者，女，50岁，在职休假，就诊于辽宁中医药大学附属第二医院，门诊号：45355。主诉：四肢不自主震颤13年。患者于1997年无明显诱因逐渐出现怕热，多食，易饥，心慌，汗出，入睡困难，全身肌肉紧张等症状，当时就诊于西医院。诊断为甲状腺功能亢进症，经药物及碘131治疗后，甲状腺激素水平恢复正常，但上述自觉症状无好转，且逐渐出现双侧肢体不自主震颤，左侧为重，双足轻度内翻。肢体震颤以精神紧张时明显，而入睡后症状消失为特点。患者不能从事正常工作，日常生活亦受到影响，10余年来曾就诊于市内多家医院，经影像、检验等多种理化检查而未明确诊断，亦未发现器质性病变。为求中医药治疗而来我院就诊。

初诊（2011－04－25）：四肢不自主震颤，以双上肢平伸及下肢悬空时震颤明显，不能完成精细动作（如持针穿线、写字、持筷子夹菜等），精神紧张时震颤幅度加大，严重时头部亦呈明显点头样运动，双足轻度内翻。自述平素性格急躁易怒，自觉四肢肌肉紧张，体内燥热感，口干而不喜饮，夜间入睡困难，食少、纳呆，饭后腹胀，便溏，每日2次或3次，舌体胖大、边有齿痕，质暗、边尖红，苔薄白，脉细滑。中医诊断：颤证、虚风内动。治以养血柔肝、健脾益气，方选乌梅丸合甘麦大枣汤化裁。处方：乌梅30 g，黄连10 g，当归15 g，白芍15 g，山茱萸15 g，五味子10 g，木瓜15 g，党参15 g，白术10 g，炙甘草10 g，淮小麦15 g，大枣10 g。10剂，水煎服，每日2次。二诊（2011－05－06）：服上方后，饭后腹胀减轻，大便已成形，舌边齿痕消失，余症同前。原方去白术，加蜈蚣3条、地龙15 g、阿胶15 g、川芎5 g、生地黄10 g。共服10剂。三诊（2011－05－17）：口干及饭后腹胀消失，四肢肌肉紧张及燥热感较前明显减轻，夜间较易入睡，睡后多梦，二便正常，舌淡暗，苔薄白，脉细滑，余症同前。原方去淮小麦、大枣，加天麻15 g、钩藤15 g、石决明18 g。共服7剂。四诊（2011－05－25）：四肢肌肉紧张感基本消失，可以持筷子夹菜，燥热感消失，头部点头样运动消失，右足内翻消失，肢体震颤以肘膝以远明显，近端颤幅较前明显减轻，夜间安然入睡，舌淡暗，苔薄白，脉弦细。上方加桃仁10 g，红花10 g。共服10剂。五诊（2011－06－05）：四肢肌肉紧张感消失，左侧肘膝关节以远震颤明显，右侧肢体见细微震颤，舌淡红，苔薄白，脉弦细。拟白头翁汤合逍遥散、四物汤化裁。处方：白头翁10 g，黄连10 g，秦皮10 g，当归15 g，白芍15 g，柴胡10 g，茯苓10 g，白术10 g，川芎5 g，生地黄15 g，炙甘草10 g，薄荷10 g，阿胶15 g，木瓜15 g。共服10剂。六诊（2011－06－16）：左足内翻亦消失，左侧肘膝关节以远震颤较前减轻，右侧肢体略有震颤，平卧休息时震颤消失，可穿针引线，精神紧张时震颤无加重，舌质淡，苔薄白，脉细弱。上方加蜈蚣3条、地龙15 g、天麻15 g、钩藤15 g。共服7剂。药后患者肢体震颤较前进一步缓解，精神紧张时无加重，能完成一些精细动作。嘱其平时移情易志，避免情志紧张、焦虑、急躁，保持饮食清淡。随访3个月病情稳定。

2 讨 论

此症根据中医古籍记载，属颤证范畴。明代楼英《医学纲目·颤振》指出：“颤，摇也；振，动也；风火相乘，动摇之象，比之瘛疭，其势为缓”。总由各种原因如年老体虚、情志过极、饮食失节、劳逸失当，导致阴血亏虚，难于濡养筋脉，虚风内动，筋惕肉瞤而发病。其病在筋脉，与肝、脾、肾相关，尤与肝关系密切。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”，因肝藏血，其充在筋，为将军之官，主升主动，体阴而用阳，性喜条达而恶抑郁。该患平素性格急躁易怒，日久肝郁化热，郁热内蕴，实证久延，肝阴内耗，肝体失养，血不荣筋而发为此症。其症虽著，而其本为虚，正所谓“至虚有盛候，大实有羸状”。患者入睡则震颤消失，乃为“人卧血归于肝”之理，因肝主藏血，而心主行血，人动则血行于诸筋，而人静则血归于肝，肝体得养，肝风自熄，故而入睡症状消失。舌边尖红，脉细滑亦为血虚蕴热之象，此患病机特点为阴血亏虚、内有蕴热、虚风内动。治疗应以养血、柔肝、清热、熄风为主。今患者舌体胖大，边有齿痕，食少、纳呆，便溏，显系脾虚失运，细思病因乃是肝气久郁乘脾，脾不得运使然。治疗必佐以健脾益气，待脾气健运，阴血得后天培补，方能荣润诸筋。

因虑其脾虚，初治不宜以大队滋阴养血及苦寒清热之品为治，故未以定风珠、一贯煎等化裁，以防克伐脾土，转以乌梅丸合甘麦大枣汤加减。方选乌梅丸因其为酸、苦、甘、辛之合剂，酸苦可泄热，酸甘以化阴，苦甘可坚阴，辛甘以化阳，其泄热而不伤阴，滋阴而不滞脾，用于阴阳两伤，木火内盛最为允当。前贤吴鞠通认为乌梅丸“治厥阴防少阳，护阳明之全剂”，切合此病病机。缘于患者阴血亏虚之体，故去方中辛热之品，并减苦寒之黄柏，以防伤阴劫液，取其酸苦甘复法，以奏泄热、化阴、坚阴之功。因“肝苦急，急食甘以缓之”，故施以治疗脏躁的代表方剂甘麦大枣汤，此方药性甘润平补，滋而不燥，补而不壅，可缓肝滋脾，再佐以白芍、山茱萸、五味子、木瓜、白术、炙甘草，酸甘味倍增，正合《金匮要略》“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”之意。

初次服药后，脾之运化功能即明显改善，但患者阴血久亏，内有蕴热，且肢体震颤以左侧为重，左为阴，属血分，故二诊时减温燥之白术，加阿胶、川芎、生地黄，使补血、养血，而不滞血，并依据叶天士“久病邪正混处其间，草木不能见效，必以虫蚁疏通逐邪”之言，加虫类药蜈蚣、地龙以通络、熄风。三诊时患者口干及腹胀消失，肌肉紧张及燥热感明显减轻，药证相符，阴血得补、脾得健运，故去淮小麦、大枣之补。因其睡后多梦，乃郁热内扰心神，加天麻、钩藤、石决明，以清热安神，平肝熄风。四诊时脉转弦细，蕴热已减，但舌质仍暗，必为阴血久亏，血燥生瘀，脉道不畅，故加质润平和，活血而不伤血的桃仁、红花，且与方中虫类药物相伍可加强活血通络之功。五诊时肢体震颤已明显缓解，舌转淡红，脉弦细，可见其瘀象已减，唯以肝郁、血虚、郁热为主，前期虽滋阴养血以配阳，但缘其郁热久蕴，非投以苦寒而不能清，故选白头翁汤合逍遥散、四物汤化裁，在养血补血、疏肝理脾基础上，投以白头翁汤清肝中血热。原方主治厥阴热极下利，与乌梅丸正为厥阴病气血呼应之方。昔日赵树屏老中医，屡用白头翁汤与逍遥散化裁治疗神经系统以震颤、麻木、瘛疭为主要表现的疾病。白头翁为凉血药，《本草备要》有：“有风不动，无风自摇，其象像肝，治血热风动”的记载，合黄连，黄柏，秦皮，四味相伍清肝凉血，缓肝之急[1]。恐方中药物过于苦寒，故去黄柏以防耗伤阴血，留秦皮清肝热。全方在酸甘苦味基础上加重苦味药以泄热，且方中蕴有白头翁加甘草阿胶汤之清热而不伤阴之效，故而在原有疗效基础上进一步提高。六诊时已见肢体基本无震颤，加蜈蚣、地龙、天麻、钩藤，即是仿前期强化熄风之功。

纵观施治过程，全在于守法——酸甘苦合化，一以贯之。因肝为五脏之贼，为病最杂而治法最广，选方用药，必伏其所主，而先其所因，以经方之法为本，随证加减，遂使多年痼疾得解，由此可见临证之时师其法，而不泥其方，并非老生常谈之语，实乃遵循经旨，提高临床疗效之不二法门。

[1] 陈家杨.赵树屏先生临床经验点滴·燕山医话[M].北京：北京科学技术出版社，1996：116－122.