肺栓塞82例临床分析

逯林欣，弓清梅，杨美霞

肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）是急诊常见心血管系统疾病，病死率高，占全部疾病死因中的第三位。为了进一步提高急诊医生对肺栓塞的诊断率，降低误诊率，回顾性分析我院2008年6月—2011年6月经急诊收治确诊为PE的病例82例，探讨其疾病特点，提高对肺栓塞的诊治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组82例，男37例，女45例，年龄20岁～83岁（56.71岁±13.62岁）。20岁～40岁7例，40岁～60岁34例，60岁以上41例。

1.2 PE诊断依据 临床表现：呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血、心悸等，体征可表现为呼吸急促、心动过速、胸腔积液等；心电图：SⅠQⅢTⅢ，胸前导联（V1～V4）T波倒置，右束支传导阻滞；血气分析：低氧血症，低碳酸血症；D－二聚体（D－Dmier）＞500 ng/mL；超声心动图：右房、右室扩大，右室运动减弱，肺动脉高压，三尖瓣返流；肺血管CT：肺动脉内的充盈缺损、管腔狭窄及梗阻；肺通气/灌注扫描提示通气灌注不匹配。

1.3 基础疾病及危险因素 高血压、高血脂血症27例（32.93%），糖尿病8例（9.76%），手术后卧床14例（23.17%），慢性阻塞性肺病10例（12.20%），恶性肿瘤6例（7.32%），无明显原因6例（7.32%），冠心病2例（2.43%），肾病2例（2.43%），心律失常－房颤2例（2.43%），抗心磷脂抗体综合征、重度贫血、高同型半胱氨酸、下肢静脉曲张各1例（1.22%），其中合并下肢静脉血栓形成43例（52.44%）。

1.4 临床表现 胸闷、气紧、呼吸困难73例（89.02%），咯血9例（10.98%），干咳或咳痰34例（41.46%），晕厥14例（17.07%），发绀2例（2.43%），心悸17例（20.73%），休克7例（8.54%），发热4例（4.88%），头晕5例（6.10%），胸腔积液18例（21.95%），典型胸痛、呼吸困难、咯血三联征占6例（7.32%）。

1.5 实验室检查 D－二聚体增高＞500 ng/mL共70例（85.37%），250 ng/mL～500 ng/mL为12例（14.63%）；肌钙蛋白检测39例，＜0.05 ng/mL 21例（53.85%），＞0.05 ng/mL 18例（46.15%）；血气分析血氧分压（PaO2）下降、血二氧化碳分压（PaCO2）下降38例（46.34%），PaO2下降、PaCO2正常30例（36.59%），PaO2正常、PaCO2下降5例（6.09%），PaO2正常、PaCO2正常9例（10.98%）。

1.6 辅助检查 有72例患者行心电图检测，典型SⅠQⅢTⅢ7例（9.72%），大致正常15例（20.83%），V1～V4T波改变14例（19.44%），Ⅱ、Ⅲ、aVF、ST－T 改变23例（31.94%），Ⅰ、a VL、V4～V6等ST－T波改变32例（44.44%），右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞各2例（2.78%），房颤3例（4.17%），异常Q波7例（9.72%）；心脏彩超：58例行心脏彩超，其中肺动脉高压、右房右室饱满或扩大21例（36.21%），单纯肺动脉压力增高5例（8.62%），三尖瓣少量返流占9例（10.97%），正常6例（7.32%），左房扩大4例（4.88%），室壁运动减弱、左室顺应性减低13例（15.85%）；CTPA：肺血管CT检测71例，有67例（94.37%）表现为肺动脉主干（或）及其分支多发血栓形成，另4例行肺通气灌注扫描，提示中高度肺栓塞可能，还有3例单纯行肺灌注扫描提示中高度肺栓塞可能，有6例患者因病情危重未行此两项检测。

1.7 治疗及愈后 本组病例入院后考虑肺栓塞，即刻溶栓24例（29.27%），其中21例以尿激酶2×104U/kg，有2例5 d后再次溶栓，3例以RT普酶50 mg溶栓治疗。溶栓后以低分子肝素抗凝7 d，期间第3天始口服华法林抗凝，重叠4 d，调整国际标准化比值（INR）为2～3；抗凝治疗55例（67.07%），确诊肺栓塞后均以低分子肝素钙序贯华法林治疗，调整INR为2～3，抗凝（3～6）个月，用药期间监测INR；3例患者因病情重，不宜溶栓及抗凝。本组病例有7例死亡（8.54%），4例（4.88%）自动放弃离院。

2 讨 论

肺动脉栓塞是一种危害极大的常见病。病死率高达20%～30%[1]。它是以各种栓子阻塞肺动脉和（或）其分支而引起肺循环障碍的临床综合征，其中以肺血栓栓塞症最多见。急性PE若不能被及时诊断治疗，可危及生命。但PE的临床症状往往缺乏特异性，容易误诊。因此依靠辅助检查快速准确诊断PE对临床医生尤为重要。

从研究结果看，PE发病无明显性别差异，随着年龄的增高可使发病率逐渐增高。大量证据表明，60岁以上老年患者发病率明显增高。

肺栓塞的发生与基础病密切相关，以往认为手术、外伤后卧床等为PE的高发因素。但本组资料显示，内科疾病中的高血压病、糖尿病、高脂血症是PE的高危因素。2003年意大利Ambrosetti等[2]发现肺栓塞相关的慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic pulmonary obstructive disease related to pulmonary embolism，PE－AECOPD）发病率波动在0～29%。最近Gunen等[3]对静脉血栓性疾病与AECOPD的研究发现，AECOPD患者中PE发生率为13.7%，而对于不明原因的AECOPD而言PE发生率更高。这与本组病例COPD患者PE的发病率12.2%基本吻合。PE的发生与下肢深静脉血栓密切相关，从本资料看，有52.44%的患者有下肢深静脉血栓形成。

在临床上，有典型“胸痛、呼吸困难、咯血”等三联征的患者不足20%[1]。本组病例显示有典型的呼吸困难、胸痛及咯血“PTE三联征”仅6例（7.2%）。所以不能单纯依靠“PTE三联征”来判断是否存在肺栓塞。本组病例胸闷、气紧、呼吸困难73例（88.0%）咯血9例（11.0%），干咳或咳痰34例（41.5%），晕厥14例（17.1），休克7例（8.5%）。对于出现不明原因胸闷、气紧、呼吸困难、干咳或咳痰的患者应高度重视，给予行血气及D－二聚体检测，进一步明确是否有肺栓塞的可能。尤以不明原因晕厥、休克患者应高度怀疑PE的发生。

血浆D－二聚体检测是最有效的肺栓塞筛选方法，对急性肺栓塞诊断的敏感性高达97%～100%，但特异低，约20%～53%。若＜500 ng/mL可基本排除急性肺栓塞[4]。但也有报道血D－二聚体正常的肺栓塞病例。本组病例85.4%患者D－二聚体＞500 ng/mL，14.6%患者D－二聚体水平介于250 ng/mL～500 ng/mL之间，考虑与发病后的就诊时间以及就诊时是否使用抗凝药物有关。血气分析是肺栓塞时重要的实验室检测指标，Gvitani等发现PE70%患者有低氧血症，93%患者有低碳酸血症，本组病例有81.93%患者出现低氧血症，与报道基本一致，但低碳酸血症明显少于报道。血浆肌钙蛋白I（c TnI）是目前检测心肌损伤灵敏度最高的指标，国内外多项研究表明，急性肺栓塞患者c TnI升高，并且c TnI升高幅度与右心室功能及APE的预后有关[5]。本组病例中有39例行肌钙蛋白检测，有18例（46.2%）大于0.05 ng/mL，因此临床医师对于危重的急性肺栓塞患者应检测肌钙蛋白，评估其风险性及预后。肺栓塞的心电图改变特异性较差，典型者可出现SⅠQⅢTⅢ，V1～V4导联T波改变，Ⅱ、Ⅲ、aVF、ST段和（或）T波改变，完全性右束枝传导阻滞，49%的患者可出现非特异的ST段和（或）T波改变。本组病例SⅠQⅢTⅢ，仅占9.72%，Ⅱ、Ⅲ、aVF、ST段和（或）T波改变、V1～V4导联T波改变所占比例较高，分别为31.94%和19.44%。Ⅰ、a VL、V4－V6等非特异性ST－T波占45.04%与文献报道相符。彩色多普勒超声测定右室扩大、肺动脉高压、三尖瓣返流等要高度怀疑PE症。本组病例58例行心脏彩超，其中肺动脉高压、右房右室饱满或扩大21例（36.2%），单纯肺动脉压力增高5例（8.62%），三尖瓣少量返流占9例（15.2%）。从以上分析可看出虽然血气、血浆D－二聚体、心电图、心脏彩超等检查虽不能作为诊治方法，但对于提示PE诊断和排除其他疾病具有重要价值。肺栓塞时肌钙蛋白的增高提示心肌受损，临床医师应对相应病例加以重视。

进一步确诊PE可行核素肺通气灌注扫描（V/Q像）、螺旋CT肺动脉造影或肺动脉造影。近年研究显示，螺旋CT肺动脉造影对肺栓塞诊断敏感度86%～100%，特异度为92%～100%[6]，目前得到迅速的发展和推广，已被推荐为PE诊断的首选检查，但它诊断亚段或更小分支的PTE却不甚理想。肺动脉造影目前仍是诊断PE的金标准，但它是有创检查，有2%～5%的并发症和1%的死亡率。本组病例有71例行肺血管CT检测，94.37%表现为肺动脉主干（或）及其分支多发血栓形成，有4例虽肺CTPA无阳性改变，但经肺通气灌注扫描结合临床表现及实验室检测确诊。

流行病学调查显示，大约有75%致死性PE发生于住院患者中，而只有25%的患者得到了及时的诊断和适当的治疗[7]。肺栓塞梗死面积越大，症状越重，如出现低血压、休克等表现，提示预后差，因此一旦确诊，应进行适当治疗。PE治疗主要有抗凝、溶栓、介入治疗及外科治疗，内科治疗主要以抗凝及溶栓治疗为主。对于大面积肺栓塞患者以及肺栓塞伴有血流动力学不稳定患者，如无溶栓治疗绝对禁忌证，应积极行溶栓治疗，以降低病死率；对于非大面积肺栓塞且血流动力学稳定的患者则行抗凝治疗。本组病例有29.27%患者给予溶栓治疗，67.07%患者行单纯抗凝治疗。本组病例死亡率8.54%，4.88%患者自动放弃离院。

肺栓塞发病率、病死率高，各科医师尤其是急诊医师应充分认识并保持对肺栓塞的高度重视，对于具有肺栓塞危险因素的患者，如出现类似肺栓塞的症状，即应想到肺栓塞的可能，并予相关检查与治疗，及时诊断，正确治疗，降低病死率。

[1] 陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：79.

[2] Ambrosetti M，Ageno W，Spanevello A，et al.Prevalence and prevention of venous thromboembolism in patients with acute exacerbations of COPD[J].Thromb Res，2003，112（4）：203－207.

[3] Gunen H，Gulbas G.Venous thromboembolism and exacerbations of COPD[J].Eur Respir J，2010，35（6）：1243－1248.

[4] 何建国，程显声.肺栓塞诊断与治疗进展[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23（9）：563.

[5] Konstaninides S，Geibel A，Olschewski M，et al.Importance of cardiac troponins I and T in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism[J].Circulation，2002，106：1263－1268.

[6] 吴琦，周伟.肺血栓栓塞症的诊断方法[J].中国临床医生，2004，32（4）：20.

[7] Girard P，Sanche Z，Leroyer C，et al.Deep venous thrombosis in patients with acute pulmonary embolism：Prevalence，risk factors，and clinical significance[J].Chest，2005，128：1593.