彩色多普勒超声在下肢深静脉血栓诊断中的应用价值

王晋芳

下肢深静脉血栓（DVT）是临床常见的血管性疾病，多见于长期卧床、术后、产后患者，早期诊断和治疗对疗效和预后有着显著的影响。血管彩色多普勒超声检查被称为“无创性血管造影技术”，能很好地显示血管的解剖结构，提供血流动力学参数，通过直接观察血栓、探头加压或挤压远端肢体软组织及Valsalva试验，可发现95%以上的下肢DVT，因此对下肢DVT的诊断有着非常重要的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾总结我院2008年—2010年下肢DVT病人68例，男42例，女26例；年龄24岁～84岁，平均56岁；其中15例有手术或外伤史，12例因偏瘫长期动卧床，9例为晚期妊娠，6例盆腔恶性肿瘤，5例有受凉史，其余21例原因不详。临床表现有不同程度的患肢肿痛、增粗、皮肤发紫色、部分患者有胫后肌肉疼痛表现。

1.2 仪器与方法 采用荷兰Philips公司生产的IU22及百胜公司DU6彩色多普勒超声诊断仪，线阵或凸阵探头，探头频率3.5 MHz～10 MHz。患者先取仰卧位后取俯卧位，嘱患者下肢放松，保持平静呼吸。检查时先从腹股沟开始，先横切以确定股总静脉和股动脉的位置关系，继而纵扫，沿下肢深静脉的走行方向由近及远依次扫查股总静脉、股浅和股深静脉，如果发现股总静脉血栓，再向上追踪髂外和髂总静脉。如果患者无被动体位，再俯卧位检查腘静脉及小腿肌间静脉，成对的胫后静脉应从胫骨的中后侧进行扫查。扫查胫前静脉时，由外膝眼下方4 cm～5 cm处（相当于足三里穴的位置）找到胫前动脉。二维超声实时观察静脉管壁结构、血管内径、管腔内有无异常回声，加压观察管壁被压扁的程度等。彩色多普勒观察管腔内有无血流信号显示及充盈情况。脉冲多普勒（PW）观察血流频谱及血流速度。用Valsalva试验和/或挤压远侧肢体软组织法观察有血流产生及血流反流情况，并注意与健侧肢体对比以提高诊断率。

2 结 果

68例中发生于左下肢41例，占总数的60.3%；右下肢23例，占总数的33.8%；双下肢4例，占总数的5.9%。按部位分：混合型39例，占57.3%；髂股型（中央型）21例，占30.9%；周围型8例，占11.8%。下肢DVT超声特征：①管径改变：急性期完全闭塞者二维超声显示管腔横断面呈类圆形，较对侧内径明显增宽。病程较长不全闭塞者二维超声显示管壁呈圆形或类圆形，血径增宽不明显，管壁增厚不平整。②管腔内见实性成分回声，急性期呈低回声，以后随着病程延长回声逐渐增强，慢性期可为条索状高低混合回声。血栓再通时可见狭窄的无回声通道。③急性期探头加压管腔不能闭合，病程较长或管腔再通时可见管腔部分变形，但闭合不全。④CDFI显示血栓段管腔内色彩充盈缺损，部分再通者可见管腔周边或中央有血流信号，呈不连续的细条状。⑤PW改变：完全栓塞时，在血栓段或其近、远侧管腔内均无血流频谱，挤压远侧肢体后血流不增加。部分栓塞时，在非栓塞部位取样的血流频谱变为连续性，失去周期性，Valsalva试验反应减弱或消失。部分再通者均见反流，且反流时间较长。

3 讨 论

DVT是周围血管阻塞性疾病中的常见病，是指血液在深静脉系统内不正常凝集。人们公认的DVT形成三大要素是血流缓慢、静脉壁损伤及血液高凝状态。其病因除了由遗传变异引起的酶、相关因子和蛋白质异常外，后天因素有：创伤/骨折、大型外科手术后、脑卒中、肾病、静脉插管、心肌梗死、恶性肿瘤、吸烟、长期制动或卧床、各种严重感染、口服避孕药、肥胖、高龄等。本组68例中，手术或外伤史15例、偏瘫长期卧床史12例、晚期妊娠9例、盆腔恶性肿瘤者6例、有受凉史者5例，其余21例原因不详。说明受凉、盆腔肿瘤和晚期妊娠胎头压迫髂血管也是下肢DVT的诱发因素。以往临床诊断本病并不容易，除典型临床症状外，多以静脉造影作为DVT诊断的“金标准”[1]。但该方法为创伤性，易出现并发症，且不能用于孕妇、碘过敏及肾功能不全者。随着超声技术特别是彩色多普勒的发展，使下肢DVT诊断趋于简单化，具有简便可靠、无放射线损伤、经济安全等优点，还可在床边进行检查诊断。其诊断敏感性、准确性可与静脉造影相媲美，既能迅速显示下肢静脉的解剖结构，又可提供血流动力学信息。通常将DVT分为三型：周围型（小腿肌肉间静脉丛血栓）、中央型（髂股静脉血栓）和混合型。中央型再通率较低，周围型较高[2]。本组资料显示：混合型占比例最高，占57.3%；髂股型（中央型）次之，占30.9%；周围型最少，占11.8%。②左下肢DVT占60.3%，右下肢DVT占33.8%，双侧占5.9%，左侧下肢DVT发生率明显高于右侧，与左侧髂静脉受到腹主动脉及左髂动脉、腹股沟韧带压迫的病因学相符合[3]。彩色多普勒超声可直接观察到静脉腔内的血栓回声，表现为管腔内中低回声的实性成分，是超声诊断DVT的直接征象，具有特征性。其它间接征象特异性较低，如受累静脉明显扩张、扩张的管腔不能被完全压闭等，不能单独据此诊断DVT，因为某些部位的静脉（如收肌管内的股浅静脉）正常情况下即不能压闭，患者肌肉紧张时这一征象更欠可靠。髂静脉位置深在并且有肠管覆盖，小腿静脉管径纤细，二者均难以进行此试验。另外，急性期的新鲜血栓可表现为无回声，这时不能简单根据静脉腔内无回声而否定血栓的诊断，需根据探头加压管腔不能变形及管腔内无血流信号显示来判定。此外，检查急性血栓时，探头加压忌用重力，忌反复按压，以免血栓脱落导致肺栓塞。彩色多普勒超声对DVT的诊断有高度的敏感性和准确性，不仅能清晰显示血栓的部位、形态、类型和栓塞程度，而且能了解血栓进展，对治疗方案的选择及疗效的评估提供可靠的依据，弥补X线造影的某些不足。而且具有简便可靠，无放射线损伤、经济安全等优点，目前已成为DVT最实用、最有效、无创性检查的首选影像学方法。

[1] Redman HC.Deep venous thrombsis：Is contrast venography still the diagnosis“gold standard”[J].Radiology，1998，168（2）：277－278.

[2] 吴在德，主编.外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2001：689－690.

[3] 吕玲环，王星.下肢深静脉血栓彩色多普勒超声显像的探讨[J].中国超声医学杂志，2001，17（8）：601.