内科教学中以多种方式结合培养医学生临床思维能力的探索

杨光燃,姜立萍,钱冬梅

(首都医科大学附属北京同仁医院:1内分泌科;2肾内科;3消化内科,北京 100730)

内科教学中以多种方式结合培养医学生临床思维能力的探索

杨光燃1,姜立萍2,钱冬梅3

(首都医科大学附属北京同仁医院:1内分泌科;2肾内科;3消化内科,北京 100730)

结合实践,介绍了在内科学教学的不同阶段采用多种方式结合,如启发式教学讲授理论知识、锻炼问诊能力、加强病历书写培训、参加教学查房和病历讨论、出科考核等来提高医学生的临床思维能力的做法。

内科学;临床思维能力;教学

临床思维又称诊断思维,是医师面对错综复杂的临床症状进行诊断思考的过程。也就是以病人为中心,通过病史采集、体格检查和必要的实验室检查,得到初步临床资料,并根据病人的症状等多方面信息进行分析、综合、判断和鉴别的过程[1]。临床思维能力的培养是医学生临床素质教育的核心,要将医学理论和临床实践有机地结合起来,就必须培养学生科学的临床思维能力[2]。在内科学的教学过程中,我们结合多种方式,培养医学生的临床思维能力,取得了较好效果。

1 启发式教学讲授理论知识

培养临床思维能力,离不开扎实的基础知识,这就要求教师在内科理论教学中,从启发、培养学生临床思维能力出发,抓住病因、强调发病机制、阐明病理变化与临床表现之间的内在联系,指导学生推导出正确诊断和治疗原则及措施,而不是直接告诉学生结果。特别要讲清楚各个部分之间的内在联系,有因有果,因果联系;有理有据,系统而清晰。既教给学生学什么,又要教学生怎么学。这既是所学知识系统化应用的过程,更是培养学生临床思维能力的重要环节[3]。以糖尿病为例,在教学中首先要让学生掌握疾病的发病机制,即胰岛素分泌不足和/或胰岛素抵抗,这样能够让学生更好地理解和掌握疾病的临床表现、诊断和治疗;胰岛素参与糖、蛋白质、脂肪等代谢,由于胰岛素分泌和 /或作用的缺陷,因而糖尿病病人会出现糖、蛋白质、脂肪等代谢紊乱的相应临床表现;在诊断时首先进行定性诊断,即是否为糖尿病;然后进行分型诊断。在选择治疗方案时,针对不同病人的发病机制进行选择,如Ⅰ型糖尿病是由于胰岛素绝对缺乏所致,应选择胰岛素治疗。而Ⅱ型糖尿病病人以胰岛素抵抗为主,应首先选择改善胰岛素抵抗的药物;必要时联合促胰岛素分泌剂等。

另外,在授课后要求学生对相关知识进行有针对性地复习,再对所涉及的内科疾病内容进行粗读、细读和正确的联系和联想,弄清道理找出规律。通过温故知新,学生能够结合已学知识,系统化地联系和深层次思考,进行归纳分析、推理、判断,从中找出各部分知识点之间的内在联系。如病因与发病机制之间,病理生理与临床表现之间,诊断与治疗之间,基础知识与临床知识之间,局部与整体之间等,从中找出该疾病发生发展规律,诊断和治疗的方法和原则。对不懂的问题应做好标记,以备查询。在带教过程中,带教教师围绕临床问题采取提问的方式,督促学生复习基本概念、基本知识,使学生养成带着问题查阅教材及参考书的习惯。这也是培养学生临床思维能力的重要环节。

2 锻炼问诊能力

理论课的学习是从病原学到治疗方法的系统学习,属于纵向思维;在临床诊病时,首先接触的是症状、体征、实验室检查资料等,是对其进行归纳、概括、得出疾病诊断的学习过程,运用的是横向思维[4]。问诊的过程实际上就是一个横向思维与纵向思维相结合的过程[5]。

在见习教学中,要锻炼学生的问诊能力。学生常犯的错误是不能有重点地问诊、体检,想面面俱到反而主次不分。教师应针对学生缺乏临床实践经验及应变能力、缺乏独立性的弱点,一方面要鼓励学生多练习、多思考、多总结,增强其临床实践的思想性和科学性,避免随意、盲目性。另一方面,由于临床思维的对象是不同的病人及其不断变化的病情,要认识到观察和判断有明显的动态性。在见习教学中先尽可能选择典型病例,对病例做全面分析、总结,由浅入深、循序渐进,使学生获得更多临床知识并熟悉疾病。如无合适的典型病例,可由带教教师模拟病人进行教学。然后再接触不典型的病例,让学生逐渐体会临床思维的时间性、个体性、动态性、模糊性、独立性的特点,逐渐过渡到独立思维。例如:糖尿病的典型临床表现为多饮、多尿、多食和消瘦,即“三多一少”,但遇到无“三多一少”的病人不能绝对排除糖尿病。第一,糖尿病病人起病缓慢,血糖不很高时,可以没有“三多一少”的症状;第二,“三多一少”症状不是诊断的必要条件。大部分疾病在发病早期典型临床表现并没有全部出现,同一疾病表现亦有所不同,这就需要用辩证的方法来解决,分清主要矛盾和次要矛盾,并用发展的眼光看问题。如病情复杂不能用一个疾病解释,则要注意疾病并发症的可能。如有的病人以视力下降为首发症状就诊,虽无“三多一少”症状,应注意有无糖尿病的可能。

在见习阶段,要重视问诊能力的培训,强调症状的鉴别诊断。要培养学生能通过对病人病史的询问、分析,形成初步的诊断;然后根据初步诊断,选择适当的辅助检查,避免过度检查。

3 带教教师“一对一”的实习指导

由医学生成为一名实习医师后,从学校到医院,从书本到实践,学生对临床工作产生了新鲜感和好奇心。但学生理论知识往往掌握的不甚牢固,知识面较窄,却好高鹜远,重视具体诊断疾病的数量,忽视临床思维能力的基本训练。

带教教师应分析学生的特点,因材施教,“一对一”指导实习医师的工作。带教教师和上级医师可采用提问式教学法,即围绕临床问题提问,督促学生复习基本概念、基本知识。实习医师与带教教师一起查看病人,了解病情发展,选择治疗方案,使实习医师尽可能多地接触病人,对典型病例进行讨论、分析、归纳、总结。当病人的病情出现某些有意义的变化时,我们不是采取单纯的讲解和示范,而是不失时机地引导实习医师去关心和监护病人,严密观察病情变化,并对可能出现的情况给予必要的启发和暗示,让实习医师通过自己的努力去发现、判断、解释和决策,从而培养其洞察力和解决实际问题的能力。

4 加强病历书写培训

临床教学中,要求由带教教师指导实习医师进行问诊、体格检查、书写病历,要求实习生要按时、按质地完成病历的书写。先由带教教师认真修改病历,然后主治医师进行再次修改,最后由相关教学干事检查并签名。

在引导实习医师观察病情变化的同时,我们还要求他们严格和及时地书写病程记录,并对病情演变与治疗效果进行讨论、分析和小结,通过书写病程记录,促进对病人病情变化的观察和分析,有助于理顺诊疗思路、形成自己正确的临床思维方法。

通过严格的训练把关,目的是使学生重视和理解一份合格的医疗文件,既体现着自己的业务水平,又关系着病人的安全和健康,同时具有一定的法律效力[5]。在书写完整病历过程中,尽量做到层次分明、逻辑条理,既顾及全面,又突出重点;既精练,又不遗漏重要内容;既梳理了学生的思维,又是一种有效的训练临床思维的途径。

5 参加教学查房

教学查房是提高实习质量的重要环节。教学查房的对象是针对实习医师,目的是解决课堂理论知识与实践相结合的问题,加深学生对“三基”知识的理解与掌握[6]。教师应予以引导,指导学生按资料搜集—分析—假说形成—提示性解释—假说判断(根据病情变化、检验结果、治疗效果)的思维方式。我们坚持每周一次教学查房,由有教学经验的相关专业主治医师以上教师负责,选择一典型病例,并熟悉病人的病情及近期情况。先由实习医师进行问诊,重点的体格检查,然后实习医师进行病史汇报,病例的总结、分析;接着带教教师进行补充,最后由查房医师补充、询问或核实有关病史,并结合病史、体格检查、实验室检查结果,采用讲授与提问相结合的方式对诊断、鉴别诊断、治疗等方面进行分析总结。教学查房是实习医师强化临床思维训练,将理论知识更好地运用到临床实践的重要途径。

6 临床小讲课和内科疑难病例讨论结合

每周结合临床实际给学生讲解一些常见病的基本知识和诊断操作技能。每 2周组织内科大查房,针对疑难病例进行讨论及对各专业新进展学习,让学生了解国内外医学发展的新动态,激发学生的学习热情,培养科研意识。这种教学形式是对学校课堂理论讲课的有力补充。

7 出科考核

出科考核是整个实习过程中的重要一环,是检查实习效果、保证实习质量的重要措施[7],也是考核学生临床思维的措施。学生在完成内科期间的学习后,由教学干事对学生进行理论考试:分为主观题和客观题。主观题是考察学生临床思维的能力,客观题是考察学生对基础知识的掌握程度。另外,还要进行五站式出科考试,即问诊、查体、辅助检查、病历书写和口试。首先由教师模拟典型病人,由学生进行问诊;然后学生对相似疾病或相关学科的病人进行重点查体;而后学生要提出下一步检查方案,并对其相关检查进行判读;继而书写病历;最后由专家对学生进行口试。实习医师先进行病例的归纳、总结、制订相应的治疗方案;专家针对其汇报的病例进行提问。考核后将各站教师的意见综合反馈给学生,激励了学生认真实习、努力向上的精神。

总之,从认知心理学的观点来说,医学知识既有一个反复练习、直至可以摆脱环境影响、随意提取信息的过程,又有一个让理论知识在反复临床实践中提取应用、升华、强化,最终成为娴熟的临床技能的过程。临床思维的建立不是一蹴而就的,不能指望学生脱离临床问题来学会临床推理技巧,需在不同时间和不同环境中反复练习,提高学生思维的独立性、灵活性和逻辑性[8],使学生们逐步学会辩证的、全面的思考问题。在教学过程中,带教教师应努力解决将医学知识学习与临床思维训练相衔接的问题,使学生从多预习、多复习、多思考、多提问中,不断温故知新,逐渐过渡至独立临床思维,以达到最佳的教学效果。

[1]曾勇,鲁映青.论临床思维概念[J].医学教育探索,2005,4(1):46-48

[2]陈壮桂,李鸣,纪经智,等.临床见习中学生临床思维能力培养的探讨[J].临床医学工程,2009,16(2):60-61

[3]余发明,张廷欣.在内科理论教学中如何培养学生临床思维能力[J].中医药管理杂志,2007,(15):425-426

[4]郭海霞,黎阳,苏浩彬,等.如何培养医学见习生临床思维能力[J].中山大学学报论丛,2007,(27):90-93

[5]王勤章,王乾.从血尿待查的诊治谈实习医师临床思维能力的培养[J].西北医学教育,2008,(16):1039-1040

[6]袁明霞,钱筠,钱冬梅.规范临床教学查房的实践与体会[J].西北医学教育,2009,(17):50-52

[7]于泉,刘显云,张淑萍,等.加强医学生的实习管理 培养合格医疗专业人才[J].中国医药指南,2008,(6):106-107

[8]崔文.基于实习医师临床思维培养途径的探讨[J].中外医疗,2008,(32):105

Adopting variousmethods to i mprove medical students’
clin ical thinking ability in clin ical teaching of internalmedici ne

Yang Guangran,Jiang Liping,Q ian Dongm ei
(1Departm ent of Endocrinology;2Departm ent of Nephrology;3Departm ent of Gastroenterology,B eijing Tongren Hospital,CapitalM edical University,Beijing100730,China)

This paper introduces our practice of adopting various methods at different stages of internalmedicine teaching,including elicitation teaching method to teach theoretical knowledge,history inquiring training,medical records writing training,teaching rounds participation,case discussions and depart mental rotation examination,to i mprove medical students’clinical thinking ability.

internalmedicine;clinical thinking ability;teaching

G642.0

A

1004-5287(2011)01-0083-03

2010-06-26

杨光燃 (1972-),女,吉林九台人,硕士,副主任医师,主要研究方向:糖尿病及其并发症。