房性期前收缩引发类室早性心率震荡现象可能性的临床观察

李丽华 (天津市胸科医院心功能科，天津 300051)

窦性心率震荡(HRT)是近年提出的一项心电学新指标，是指一次伴有代偿间歇的室性期前收缩后出现的窦性心率先加速后减速的现象〔1〕。目前，有关HRT对心肌梗死后患者死亡率的预测价值已得到越来越多临床试验的证实，已有很多研究发现震荡初始(TO)和震荡斜率(TS)阳性可作为多种心脏病患者预后不佳的预测指标，其中TS较 TO的预测价值更大〔2～4〕。房性期前收缩的发生频率比室早高，Indik〔5〕等在房性期前收缩后发现了明显的心率震荡现象，如果房早也存在有意义的心率震荡现象，那么将对临床产生更大的价值，这方面的研究目前还不多且结论各异。Schwab等〔6〕研究了不同部位起源的期前收缩结果TO及TS均无显著性差异，Savelieva等研究发现房早与室早相比，TO存在差异〔7〕。Wichterle发现房早的TS是左室功能不全的陈旧心梗病人所有原因死亡的独立危险因素〔8〕;在他的另一个研究中发现与室早不同，房早TO阳性与阵发心房颤动相关〔9〕。本文对同时具备房早和室早的患者的动态心电图进行分析，采取自身对照的方法，旨在研究同一患者的心电图中，房早是否存在与室早相同的HRT。

1 资料与方法

1.1 病例入选标准 我院2008年10月至2009年2月进行动态心电图检查的病人中，随机抽取38名同时具有室性期前收缩和房性期前收缩的病例。其中男20例，女18例，年龄58～75〔平均(65.2±5.7)〕岁，其中冠心病患者23名(急性心肌梗死患者2名)，高血压患者14名(与冠心病存在共患)，风心病患者1名，健康者8名。所有患者均排除其他疾病，均未服用影响自主神经的药物。

1.2 研究方法 采用世纪今科公司产MIC-12型12通道动态心电图仪记录24 h心电信息，应用软件分析并通过人机对话剔除心房颤动、伪差、干扰等。室性期前收缩及房性期前收缩入选标准〔10〕:①耦联间期小于其前5个窦性R-R间期平均值的80%。②代偿间期超过其前的5窦性R-R间期平均值的120%。③其前至少有2个连续的窦性搏动，其后至少有15个连续的窦性搏动。④R-R间期互差≤200 ms。⑤相邻的R-R间期互差≤20%。⑥期前收缩前5个及后20个窦性心搏的RR间期应为301～1 999 ms。软件分别计算室早和房早的HRT参数TO和TS两个参数，并求平均数。

1.3 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件，计量资料以±s表示，采用配对t检验。

1.4 结果 计算每个病例的室早、房早的TO、TS差值，TO差值为 0.399±3.570(t=0.689，P＞0.05)。TS的差值为－1.345±3.443(t= －2.408，P ＜0.05)。

2 讨论

HRT现象发生的详细机制目前不十分清楚。大多数学者同意减压反射机制〔11〕。由于室性期前收缩提前发生，心肌细胞膜的各个离子通道尚未完全恢复，动作电位时限缩短，心动周期缩短(主要是室性期前收缩之前的一次窦性心搏的舒张期缩短)，心室充盈时间减少，心脏收缩时心室内的充盈压力下降，该次心搏的排出量势必明显减少，动脉血压会一过性下降。由于动脉血压的下降可引起颈动脉窦、主动脉弓的压力感受器兴奋，压力感受器的兴奋经传入神经到达中枢神经系统的心血管调节中枢，引起交感神经中枢的兴奋性增加，而迷走神经的兴奋性降低，中枢的神经冲动通过传出神经到达心脏，使支配心脏的交感神经的兴奋性增高，支配心脏的迷走神经的兴奋性降低，结果使窦性心率一过性增快。由于室早后有一个完全的代偿间期，心肌细胞膜各个离子通道完全恢复，动作电位的时限延长，心动周期的舒张期延长，心室的充盈时间延长，心室内的舒张末期压力升高。根据Frank-starling机制，该心搏的排出量增加，动脉血压会一过性增加，由于动脉血压的上升，大动脉的血管壁扩张，动脉壁上的压力感受器兴奋性降低，经过传入神经到达中枢神经系统的心血管调节中枢的冲动减少，引起交感神经中枢的兴奋性降低，而迷走神经的兴奋性增加，中枢的神经冲动通过传出神经到达心脏，使支配心脏的交感神经的兴奋性降低，而支配心脏的迷走神经的兴奋性增高，结果使窦性心率一过性降低。

为了量化分析HRT这种现象，Schmidt等提出了TO和TS两个指标。TO是描述室性期前收缩后窦性心搏是否加速，TO的中性值是0;TO值＜0，表示室性期前收缩后初始心率加速;TO值＞0，表示室性期前收缩后初始心率减速。TS是定量描述室早后是否有窦性心搏减速。在目前，初定TS的中性值为2.5 ms/R-R。TS＞2.5 ms/R-R间距时，窦性心搏存在心率减速现象，TS＜2.5 ms/R-R间距时，不存在减速现象。

Indik等〔5〕在房性期前收缩和插入性室性期前收缩后发现了明显的心率震荡现象(10例患者动态心电图记录中227个房性期前收缩后出现心率震荡)，但房性期前收缩的心率震荡参数TS明显低于室性期前收缩的TS(P＜0.001)。

本文将同一患者的房性期前收缩与室性期前收缩进行了比较，发现两者的TO无明显差异，但TS存在有意义的差异，此结果与Indik的研究结果近似〔5〕。按照减压反射学说，由于TO主要表现了期前收缩后心率加速的现象，同样是提前发生的心搏，都应会引起心排血量的减少，也就会引起动脉血压下降，从而使心率一过性增快，所以室性期前收缩与房性期前收缩的TO无明显差异;而TS与期前收缩后的代偿间歇有关，室性期前收缩与房性期前收缩的代偿间歇时间不同，这可能是二者TS存在差异的原因。

HRT参数已成为预测患者预后的独立危险因素指标，但其测量又受到了很多限制，必须是符合规定的室性期前收缩才可进行测量。房性期前收缩的发生频率比室性期前收缩要高，如房性期前收缩的HRT参数也同样有预测价值，并能有标准的参数指标，那么将有更多患者可以进行HRT的测量观察。本文涉及病例样本较小，这个问题还需要今后更大样本的分析研究。

1 Schmidt G，Malik M，Barthel P，et al.Heart-rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction〔J〕.Lancet，1999;353(9162):1390-6.

2 Poreba R，Derkacz A，Silber M，et al.Assessment of cardiac arrhythmias in patients suffering from essential hypertension〔J〕.Pol Arch Med Wewn，2004;111(2):183-9.

3 Karakurt C，Aytemir K，Karademir S，et al.Prognostic value of heart rate turbulence and heart rate variability in children with dilated cardiomyopathy〔J〕.Acta Cardiol，2007;62(1):31-7.

4 Barthel P，Schneider R，Bauer A，et al.Risk stratification after acute myocardial infarction by heart rate turbulence〔J〕.Circulation，2003;108(10):1221-6.

5 Indik JH，Ott P，Marcus FI.Heart rate turbulence and aractal scaling coefficient in response to p remature atrial and ventricular complexes and relationship to the degree of p rematurity〔J〕.J Am Coll Cardiol，2002;9:276-83.

6 Schwab TO，Shlevkov N，Grunwald K，et al.Influence of the point of origin on heart rate turbulence after stimulated ventricular and atrial premature beats〔J〕.Basic Res Cardiol，2004;99(1):56-60.

7 Savelieva I，Wichterle D，Harries M，et al.Heart rate turbulence after atrial and ventricular premature beats:relation to left ventricular function and coupling intervals〔J〕.Pacing Clin Electrophysiol，2003;26(1Pt2):401-5.

8 Wichterle D，Camm AJ，Malik M.Turbulence slope after atrial premature complexes is an independent predictor of mortality in survivors of acute myocardial infarction〔J〕.J Cardiovasc Electrophysiol，2004;15(12):1350-6.

9 Wichterle D，Bulkova V，Fikar M，et al.Heart rate turbulence after atrial premature complexes depends on coupling interval and atrioventricular nodal conduction〔J〕.Pacing Clin Electrophysiol，2007;30(1):174-7.

10 陈 葵，黄从新，王 晞，等.我国健康人群心率振荡的初步研究极其与心率变异性的关系〔J〕.中华心血管病杂志，2006;34(4)∶372-4.

11 Voss A，Baier V，Schumann A，et al.Postextrasystolic regulation patterns of blood pressure and heart rate in patients with idopathic dilated cardiomyopathy〔J〕.J Physiol，2002;538(1):271-8.