骨髓增生异常综合征低危组老年患者细胞形态在诊断分型中的意义

张 宁 刘秀杰 金洁萍 (辽宁医学院附属第一医院血液科，辽宁 锦州 121001)

骨髓增生异常综合征(MDS)是一组异质性克隆性造血干细胞疾病，其生物学特征是髓系细胞一系或多系发育异常(或称病态造血)和无效造血，可以伴有原始细胞增多〔1〕。MDS多发生于老年患者，中位发病年龄69岁，且以男性居多，在70岁以上老年人群发病率更高，可达30/10万〔2〕。随着我国人口老龄化，MDS的发病率逐年增高。在MDS诊断及分型中，尤其是低危组的诊断存在一定困难。本文对2002～2007年我院诊治的92例低危组(FAB分型〔3〕)MDS老年患者用WHO新标准〔4〕进行重新分析，探讨骨髓细胞形态改变在MDS诊断中的意义。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2002年1月至2007年5月在我院就诊的符合MDS诊断标准的92例低危组MDS老年患者，均收集临床资料，进行外周血、骨髓形态学及染色体核型分析并进行随访。

1.2 方法

1.2.1 骨髓、外周血细胞制片及分类要求 制备薄的边缘光滑的骨髓片，采集新鲜标本，染色效果满意，能识别胞质中的颗粒及胞质的酸碱性。铁粒幼细胞染色要进行核的复染。骨髓细胞分类计数500个有核细胞，外周血计数200个白细胞。计数各种细胞形态及改变的细胞的比例。

1.2.2 细胞化学染色 中性粒细胞碱性磷酸酶染色(N-ALP)采用取代苯酚法。有核红细胞糖原染色(PAS)采用过碘酸-雪夫反应。铁染色采用普鲁士蓝染色法。小巨酶细胞酶标染色采用巨核细胞酶标试剂盒SAP法(协和干细胞基因工程有限公司提供)。

1.2.3 染色体核型分析 骨髓细胞经24～48 h培养后，收集细胞常规制片，G显带和荧光原位杂交(FISH)，根据细胞遗传学国际命名体制(ISCN，1995)判定核型异常。

1.2.4 诊断标准 按2008年WHO标准〔4〕重新分型。

1.2.5 WHO关于病态造血的诊断标准〔5〕血细胞发育异常的表现，即所谓病态造血的血细胞形态学改变，是诊断MDS的基本依据。判断各系别有否发育异常的定量标准为该系有形态异常的细胞≥10%:①红系:计数100个有核红细胞，巨幼样变、核出芽、多核细胞和核碎裂细胞≥10%;②粒系:计数100个中性粒细胞，胞质内无颗粒或少颗粒、假Pelger-Hùet异常和分叶过多细胞≥10%;③巨核系:计数至少25个巨核细胞，小巨核细胞≥10%。

2 结果

2.1 患者一般资料 92例成人MDS患者中位年龄69岁，其中男55例，女37例，男女比例1.49∶1，年龄60～94岁，平均(75.12±14.48)岁。

2.2 外周末梢血细胞计数 初诊时末梢血计数白细胞(0.41～5.35)×109/L，平均(2.56±1.78)×109/L;血红蛋白35～127 g/L，平均(65±15)g/L，血小板(8.65～338)×109/L，平均(85.51±11.13)×109/L。其中一系减低 14例(15.21%)，二系减低36例(39.13%)，三系减低42例(45.65%)。成熟型红细胞形态异常、大小不等常见，并可见巨大血小板。

2.3 按WHO标准分型结果 RCUD 17例(18.48%)，其中RA 8例，RN 2例，RT 7例;RARS 4例(4.35%);RCMD 64例(69.57%)，其中RCMD 48例，RCMD-RS 16例;5q-综合征1例(1.08%);MDS-U 6例(6.52%)。

2.4 骨髓涂片增生程度及细胞形态学改变 ①92例患者增生极度活跃1例(1.09%)，增生明显活跃48例(52.17%)，增生活跃32例(34.78%)，增生低下11例(11.96%)。②细胞形态改变:一系病态造血占42.35%，二系病态造血36.47%，三系病态造血14.12%，其中红系病态造血中包括核异常(巨幼样变80.5%，核碎裂65.1%，核出芽57.0%，多核红细胞45.3%，核间桥38.5%)以及胞质异常(胞浆空泡11.5%)。粒系病态造血包括假 Pelger-Hùet异常 59.8%，胞浆内颗粒过少或无51.3%，分叶核细胞分节过多15.4%。巨核系病态造血包括淋巴样小巨核细胞75.6%，小单元核巨核细胞70.1%，小双元核巨核细胞31.2%。③骨髓细胞铁染色:92例患者中，外铁(+)～()19例(20.65%)，外铁()～()73例(79.35%)，细胞内铁阳性率平均85.53%，可见环形铁粒幼细胞20例(21.74%)。骨髓细胞形态无异常者6例(6.52%)。46例(50.00%)通过临床表现、血液骨髓涂片细胞形态改变及骨髓活检而确诊。

2.5 骨髓活检 92例中增生极度活跃至活跃83例(90.22%)，增生减低9例(9.78%)，74例(80.43%)粒系、红系、巨系三系均有不同程度的病态造血，粒系有幼稚前体细胞异常定位(ALIP)5例(5.43%)。红系细胞以巨幼样变为明显，巨核系可见小巨核细胞63例，伴骨髓纤维化2例。

2.6 WHO标准中染色体核型异常 92例患者进行了G显带染色体和FISH检查，除了21例培养失败未完成分析外，71例有完整染色体结果的病例中，染色体核型正常63例(88.73%，63/71)，染色体核型异常8例(11.27%，8/71)，异常染色体以+8最多见(8例中5例)，其次为 del(20)(8例中2例)。1例患者中有复杂染色体核型异常，以RCMD核型异常比例为最高。

3 讨论

随着对MDS研究的不断深入，2001年WHO提出的MDS分型标准〔6〕已逐渐取代之前的 FAB标准〔3〕，2007年维也纳会议讨论提出MDS最低诊断标准〔5〕，并于此次会议细化了“病态造血”的定义，对骨髓细胞形态改变进一步明确。2008年提出的新的诊断分型〔4〕RCUD及重新定义MDS-U，使我们对 MDS低危组的诊断更加明确。虽然WHO对MDS的诊断分型标准几经修订，并将遗传学加入诊断标准，为临床诊断MDS提供了更加可靠的依据，但是对于MDS低危组的诊断，在临床实际工作中，特别是没有开展染色体核型分析的医院，骨髓细胞形态的改变仍是诊断MDS的基础，并有着不可替代的作用。本组回顾性分析的92例MDS患者中，55.43%(51/92)完全依靠骨髓涂片和骨髓活检结合临床表现明确诊断，低于上海市中美联合白血病协作组〔7〕报到的89%，主要原因为本组病例不包括高危组，高危组以伴幼稚细胞增高为主，在细胞形态上判断相对容易，可靠性高，低危组病态造血在形态上判别较复杂，需进一步结合病史及其他资料动态观察。MDS的发生是一个不断演进的过程，通过随诊可以提高MDS的诊断率，对于初诊时未能诊断 MDS的39例患者，经过2年随诊，半年诊断率为12.82%(5/39)，1年诊断率为38.46%(15/39)，2年诊断率为48.72%(19/39)。通过随访发现，低危组转变高危组RAEB-Ⅰ2例，RAEB-Ⅱ1例，动态观察可以提高诊断率，同时亦可了解MDS疾病进展情况。通过骨髓病理学检查，有2例MDS患者合并骨髓纤维化，同期年轻低危组患者中未见此种情况，是老年MDS患者的一个特征。在本组MDS患者中，1例患者未见明显病态造血，依靠染色体核型分析为5q-综合征诊断为MDS，于明华等〔8〕研究中指出WHO分型中除5q-综合征从细胞遗传学上确立为一个独立的疾病之外，其他的分型仍完全依靠细胞形态学的评价。因此，在诊断低危组MDS过程中，虽然诊断标准中不断融入新的方法，但是骨髓细胞形态仍具有重要意义。

1 张之南，沈 悌.血液学诊断及疗效标准〔M〕.第3版.北京:科学出版社，2007:.

2 英国MDS指南编写组.成人骨髓增生异常综合征诊断和治疗指南〔J〕.国外医学·输血及血液学分册，2004;27(3):193-9.

3 Bennett JM，Catovsky D，Danie MT，et al.Proposals for the classification of the myelodysplastic syndromes〔J〕.Br J Haematol 1982;51:189-99.

4 肖志坚.骨髓增生异常综合征和骨髓增殖性肿瘤的诊断分型应重视的一些问题〔J〕.中华血液学杂志，2010;31:217-8.

5 Vanler P，Homy HP，Bennet JM，et al.Definitions and standards in the diagnosis and treatment of myelodysplatic snydrones:Consensus statements and report from a working conference〔J〕.Leuk Res，2007;31:727-36.

6 Jaffe ES，Harris NL，Stein H，et al.World Health Organization classification of tumours.Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues〔M〕.Lyon:IARC Press，2001:62-73.

7 上海市中美联合白血病协作组.282例原发性骨髓增生异常综合征诊断和分型的前瞻性临床研究〔J〕.中华血液学杂志，2006;27:546-9.

8 于明华，徐泽锋，李 璘，等.骨髓原始细胞比例不增高的骨髓增生异常综合症患者的诊断分型再评价〔J〕.中华血液学杂志，2009;30:3-7.