急性心肌梗死合并室间隔穿孔13例临床分析

杨鹏伟 于运福 陈小贞 王忠民 孙玉梅 李 文 闫继锋

(河南省胸科医院心血管内科，河南 郑州 450008)

并发室间隔穿孔是急性心肌梗死(AMI)最严重的机械性并发症之一，病情凶险，死亡率高，一旦发生，往往迅速发生心力衰竭、心源性休克而导致死亡。内科保守治疗效果极差，紧急外科手术有时成为挽救患者生命的重要手段，但风险大，死亡率高。临床中对于AMI并发室间隔穿孔患者应尽早做出诊断，采取积极有效的治疗措施显得至关重要。本文回顾性分析13例AMI合并室间隔穿孔患者的临床资料，以提高对该病的认识及诊治水平。

1 资料与方法

我院2000年1月至2010年6月收治的AMI并发室间隔穿孔患者13例。男4例，女9例，年龄60～78〔平均(59.4±14.8)〕岁。均符合世界卫生组织(WHO)AMI的诊断标准:①典型胸痛持续30 min以上;②相邻两个导联 ST段抬高 ＞1 mm;③心肌酶升高大于正常值2倍。室间隔穿孔的诊断标准:①体格检查:胸骨左缘4～5肋间可闻及新出现的、响亮的全收缩期杂音，多伴有震颤;②超声心动图检查:室间隔回声连续性中断，由左向右分流，除外腱索断裂;③左室造影检查:确定室间隔缺损的部位、大小，对比剂从左心室向右心室分流。以上3项诊断标准中，前2项无创诊断检查往往已能确立诊断。

2 结果

2.1 临床特点分析 梗死部位:前壁或广泛前壁10例，下后壁3例，合并室壁瘤形成3例。心功能Killip分级Ⅳ级7例，Ⅲ级4例，Ⅱ级2例。合并疾病:高血压12例，2型糖尿病9例。13例患者确诊后均进行内科保守治疗，均使用了小剂量硝普钠、大剂量多巴胺、利尿剂及硝酸酯类等治疗。其中6例(46.2%)接受静脉溶栓治疗，8例(61.5%)应用了主动脉内球囊反搏(IABP)支持，6例(46.2%)患者于穿孔后接受外科手术治疗，存活4例。手术方式:4例为室间隔修补+冠状动脉旁路移植术(CABG);2例为室间隔修补+CABG+室壁瘤切除术。3例(23.1%)于穿孔后10～14 d行介入封堵室间隔穿孔，后择期再行冠脉支架术，其中室间隔穿孔靠近心尖部2例，肌部1例。

2.2 室间隔穿孔的特点 AMI后24 h内发生穿孔者3例(23.1%)，1～7 d内发生穿孔者10例(76.9%)。心前区疼痛加重8例，出现急性呼吸困难5例。13例均经超声心动图证实，穿孔部位在室间隔近心尖部11例，2例在肌部，穿孔直径为0.4～2.6 cm。左心室射血分数(LVEF)35.8% ～19.6%(平均31.6% ±6.4%)。

2.3 冠状动脉造影结果 8例患者完成冠状动脉造影及左心室造影检查，结果显示梗死相关血管:前降支7例，右冠状动1例;梗死相关血管均为完全闭塞，均无侧支循环形成，室壁瘤形成3例。3支血管病变6例，2支血管病变2例。

2.4 死亡病例分析 13例患者中2例单纯进行内科保守治疗，均死亡，死亡原因:心源性休克1例，多脏器衰竭1例。本组中有2例患者在等待外科手术过程中因心力衰竭加重而死亡;外科围术期死亡2例，手术死亡率33.3%，其中1例术后死于严重低心排血量综合征;1例死于多脏器衰竭。3例行介入封堵加冠脉支架术患者均痊愈出院。

3 讨论

AMI并发室间隔穿孔是一种少见但是非常严重的并发症，自然病程凶险。有报道AMI后及时进行心肌再灌注治疗可使室间隔穿孔的发生率降低为0.2% ～0.34%〔1〕。说明有效的血运重建可以降低AMI的机械性并发症。AMI并发室间隔穿孔的危险因素包括:高血压、高龄、女性、不吸烟、既往无心绞痛或心肌梗死、梗死相关血管的完全闭塞、缺乏侧支循环、前壁心肌梗死等〔2〕。本组中合并高血压的老年女性患者前壁心梗较多与此相符。室间隔穿孔的冠状动脉造影结果，有报道室间隔穿孔多为单支血管病变，梗死相关血管多为前降支，也有报道单支血管病变和多支血管病变各占50%左右。本组中8例接受冠状动脉造影检查，梗死关血管均为完全闭塞病变，未建立良好的侧支循环，其中3例合并室壁瘤。说明此类患者心肌梗死面积较大，梗死部位缺乏有效的侧支循环，这是心肌梗死出现室间隔穿孔的一个非常重要因素。

AMI后室间隔穿孔一旦发生，内科保守治疗、介人或外科手术治疗应取决于穿孔的大小、血流动力学的程度。内科保守治疗主要有:①维持循环功能稳定，包括:IABP、应用强心、利尿、扩张外周血管等药物;②维持呼吸功能稳定，包括:面罩吸氧、机械通气治疗，提高氧分压及血氧饱和度。IABP可提高患者的生存率，目前已作为外科手术修补前的一种过渡性支持治疗。但内科保守治疗只是一种姑息性治疗，多数患者因为AMI后心功能受损，治疗过程中常常因为病情突然恶化而死亡。本研究中单纯药物治疗的3例患者均死亡，死亡率高达100%，另2例虽然应用了IABP，仍在等待外科手术中死亡。

介入封堵治疗室间隔穿孔既往主要应用在外科修补术后残余分流或慢性的室间隔穿孔，但近几年国内外学者在急性期为患者实施了封堵，均取得了较好的临床效果，目前已成为早期治疗AMI合并室间隔穿孔的另一种治疗方法。Thiele等〔3〕为29例室间隔穿孔的患者在急性期实施了即刻封堵术，从穿孔至封堵平均时间是1 d，30 d生存率为35%，平均随访730 d，生存率为31%。荆全民〔4〕等为3例AMI合并室间隔穿孔患者进行室间隔封堵术，并择期完成冠脉支架术，取得了较好效果。本组中2例室间隔穿孔靠近心尖部，1例肌部穿孔均行介入封堵室间隔穿孔，并择期行冠脉支架术，取得了较好的临床效果，分析原因可能与室间隔穿孔直径较小血流动力学影响较小有关。

既往一直认为，室间隔穿孔修补手术应当推迟到AMI发生后4～6 w较为安全。然而随着对本病认识的深化，发现穿孔后1 w内病死率高达70%，能够等到1个月后手术的患者仅15%，多数患者依靠内科保守治很难维持到这一阶段。目前主张早期手术治疗，美国心脏学会/美国心脏病学学会(ACC/AHA)〔5〕对于AMI治疗的建议是除非患者不愿接受手术治疗或有手术禁忌，否则应对室间隔穿孔的患者进行急诊手术，手术方式为室间隔穿孔修补术同时行CABG术。

临床中应当对AMI并发室间隔穿孔患者尽早作出诊断，并具体分析患者的情况:如果保守治疗不能改善者，应尽早行介入或手术治疗;当AMI并发较大的室间隔穿孔时，导致血流动力学进行性不可逆恶化，急诊手术是惟一有效的治疗方法〔6〕。

1 Birnbaum Y，Fishbein MC，Blanche C，et al.Ventricular septal rupture after acute myocardial infarction〔J〕.N Engl J Med，2002;347(18):1426-32.

2 Yip HK，Fang CY，Tsai KT，et al.The potential impact of primary percutaneous coronary intervention on ventricular septal rupture complicating acute myocardial infarction〔J〕.Chest，2004;125(5):1622-8.

3 Thiele H，Kaulfersch C，Daehnert I，et al.Immediate primary transcatheter closure of postinfarction ventricular septal defects〔J〕.Eur Heart J，2009;30(1):81-8.

4 荆全民，韩雅玲，藏红云，等.介入性方法治疗冠心病急性心肌梗死合并室间隔穿孔(附3例报告)〔J〕.中国实用内科杂志，2003;23(11):670-2.

5 Antman EM，Anbe DT，Armstrong PW，et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction-executive summary:a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines〔J〕.J Am Coll Cardiol，2004;44(3):671-719.

6 Siondalski P，Jarmoszewicz K，Rogowski J，et al.Emergency surgical closure of postinfarction ventricular septal defect on the beating heart〔J〕.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2007;6(2):160-2.