头孢硫脒治疗泛耐药粪球菌感染慢性阻塞性肺疾病急性加重期1例

鲍泽芹 孙 杰 王 强

（1 辽源矿业集团总医院呼吸内科，吉林 辽源 136200；2 辽源矿业集团总医院预防科，吉林 辽源 136200）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种具有气流受限特征的破坏性的肺部疾病，居当前死亡原因的第4位[1]。一般认为，如果COPD患者发生咳嗽、咳痰量、咯脓性痰或喘息症状中的两项较平时加重或其中某一项明显加重，并且持续＞24h，则可定义为慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）[2]。对AECOPD的抗感染治疗应合理选择能够覆盖以上病原体的抗菌药。合理的抗菌治疗对于使AECOPD患者尽快恢复至基础肺功能水平有重要作用。进展期COPD患者可首选氟喹诺酮类药物治疗[3]。美国胸科学会（ATS）之所以推荐新喹诺酮类（如左氧氟沙星，加替沙星及莫西沙星）作为伴有危险因素患者的一线抗感染治疗药物。在临床发现1例长期应用喹诺酮类的AECOPD患者出现粪球菌感染，药敏结果对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁、亚胺培南等16种抗菌药物泛耐药。停用头孢哌酮/舒巴坦，改用头孢硫脒，取得满意疗效，现报道如下。

1 一般资料

1.1 患者女性，75岁。既往病史：40年前无明显诱因出现阵发性咳嗽，咳少量白黏痰。初未予以重视及系统治疗，以后每逢冬春季节或受凉后反复发病，且逐年加重，近3年发病时伴胸闷、心悸、气短，活动时明显，曾5次住院，明确诊断“慢性阻塞性肺疾病急性加重、慢性肺源性心脏病”。现病史：本次发病始于3天前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，可少量黄黏痰，发热T 39.0℃。经诊所治疗3d，病情无好转，转入我院呼吸科，发病以来饮食、睡眠欠佳，二便尚可。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重、慢性肺源性心脏病、心功能3级、低血钾。

1.2 检查

①实验室检查：2月21日WBC：5.9×109/L，MON：1.04×109/L；血糖6.6mmol/L；血钾：3.0mmol/L；2月24日痰细菌培养：粪球菌，药敏：环丙沙星R、红霉素R、庆大霉素高水平耐药R、左氧氟沙星R、利奈唑胺R、米诺环素I 、替考拉宁R、氯霉素R、哌拉西林/他唑巴坦R、万古霉素R、氨苄西林R、亚胺培南R、头孢哌酮/舒巴坦R、利福平R、青霉素R、磷霉素R。②器械检查：心电图：窦性心动过速，肢导低电压，右心室肥大，ST段轻度下移；胸片回报示：慢支、肺气肿，左侧胸膜肥厚，右侧叶间胸膜肥厚，主动脉硬化。

1.3 抗菌药物应用过程

近3年曾住院5次，均使用左氧氟沙星治疗好转出院。2月18日至2月20日在诊所应用：左氧氟沙星，细辛脑（用量不详）。2月21日至2月24日：双黄连2.4g，q.d，iv.gtt；头孢哌酮/舒巴坦2.0 g，q12h，iv.gtt；2月25日至3月3日：头孢硫脒2.0 g，q12h，iv.gtt。

1.4 查体

T 36.5℃，BP 130/80mmHg，神智清，气息短促，口唇发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，桶状胸呈肺气肿征，双肺散在干湿罗音，心界缩小，心率：105次/分、率齐、无杂音、P2＞A2，腹软，肝于肋下2cm，剑突下5cm可触及，质软，表面光滑，轻压痛，脾胃触及，双下肢无浮肿。

2 结 果

经头孢硫脒治疗8d，患者无胸闷气急，无夜间憋醒，查体双肺呼吸音清，未闻及明显干湿 音，患者病情好转予以出院。

3 讨 论

粪链球菌又叫粪肠球菌。肠球菌是人、动物肠道的正常菌群，异位寄生时可引起败血症、尿路感染、呼吸道感染、心内膜炎、脑膜炎和伤口感染等。近年来，由于免疫抑制剂的广泛应用，侵入性治疗机会的增加，过量使用氟喹诺酮类和口服头孢菌素类药物，使肠球菌所致感染不断增加，已成为医院感染的主要致病菌。鄢雪梨[4]等对2004年国内报道的有关肠球菌耐药性分析表明，粪肠球菌和屎肠球菌对15种抗菌药物具有不同的耐药性，并显现出多重耐药现象，对万古霉素、替考拉宁的耐药率最小，均＜3%，对青霉素G、氨苄青霉素、左氧氟沙星、氟哌酸的耐药率两者差异有非常显著性，对克林霉素的耐药率最高，达97%以上。朱应红[5]报道的耐万古霉素肠球菌检出率为3.3%。李冬等[6]等报道，肠球菌对万古霉素和替考拉宁的耐药率分别从2001年的5%和2.1%上升到2003年的6.7%和5.5%。其中，屎肠球菌对替考拉宁的耐药率明显上升，耐万古霉素、替考拉宁的肠球菌增加趋势令人忧，且肠球菌的耐药基因可通过质粒、转座子向其他细菌播散。现在用于治疗VRE感染的药物主要有法玛西亚－普强公司研制的利奈唑烷[7]对VRE感染有较好的治疗效果对所有肠球菌引起的感染，以万古霉素为代表的糖肽类敏感率是最高的，但是一旦出现VRE，人们虽然已采取多种策略，从联合用药到基因治疗，仍没获得理想的治疗药物和治疗方案。

头孢硫脒：（商品名仙力素Cefathiamidine）是我国研制的半合成第一代头孢菌素，该药物血药浓度高，体内分布广[8]主要作用于细菌的中隔细菌壁，对革兰氏阳性球菌及部分阴性杆菌均有良性的抗菌活性，尤其对金黄葡萄球菌、肠球菌有较强的抗菌作用[9]，本品在目前临床应用的头孢菌素中对肠球菌作用最强，改变了头孢菌素类抗生素对肠球菌不敏感的传统观点[10]。头孢硫脒在四种常用输液中稳定达5h以上[11]。本文报道的肠球菌属的粪球菌的泛耐药极为罕见，药敏结果报告对万古霉素等16种抗菌药耐药者年高体弱，免疫功能低下，患有基础疾病，虽然WBC正常，但病情危重，给治疗带来了难题，也给我们敲响了警钟。

要提倡临床用药的多元化，使用选择压力较小的抗菌药物，同时要加强病原学检查并根据药敏试验的结果调整用药。头孢硫脒对肠球菌的体外抗菌活性稍差于万古霉素[12]，但万古霉素具有肾毒性、耳毒性及易造成二重感染，特别是多重耐药、泛耐药菌株出现给抗菌药的选用带来了巨大压力，肠球菌感染应首选头孢硫脒，本次临床治疗在常用16种抗菌药物泛耐药前提下根据病原体选用头孢硫脒，经临床观察结果证实头孢硫脒对于粪球菌泛耐药疗效确切。

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