预防性宫颈环扎术治疗宫颈功能不全22例临床分析

姚晓玲 王 颖

(山东省荣成市妇幼保健院，山东 荣成264300)

宫颈功能不全（CIC）或称宫颈内口松弛症，是妊娠中期习惯性流产和妊娠晚期早产的主要原因之一，其发生率约为0.1%～2%。目前宫颈环扎术（CCP）被认为是孕期治疗宫颈功能不全的有效方法之一，它能明显提高妊娠成功率，在一定程度上可以改善围生结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集山东省荣成市妇幼保健院2005年1月至2009年5月收治的宫颈功能不全患者22例，年龄22～39岁，平均32岁，孕次2～6次，产次0～2次。其中1次中期流产史3例，2次中期流产史11例，1次以上早产史4例，1次以上足月分娩史且产后有1～3次晚期流产史3例。

1.2 诊断标准

①有习惯性或重复性中期妊娠流产、早产病史。②第一胎分娩有引产、急产、手术产，导致宫颈陈旧裂伤者。③非妊娠期宫颈呈病理性扩张，可毫无阻力通过8号及以上宫颈扩张器直至宫腔。④孕前子宫碘油造影证实宫颈内口或子宫峡部宽度均超过0.8～1.0cm。⑤妊娠期超声检查发现子宫颈管缩短，＜2cm,宫颈管及宫颈内口宽度均＞1.5cm,宫颈管呈圆柱状扩张，前羊水囊呈楔形嵌入子宫内口[1]。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术时机

22例病例均在孕14～18周时行预防性宫颈环扎术。5例妇科检查宫颈阴道部短，宫颈口松弛。6例B超测量妊娠宫颈管长度＜2.0cm，宫颈管筒柱状扩张子宫颈内口宽度＞1.5cm。11例无明显宫颈内口松弛，但有1～3次晚期流产史或早产史。

1.3.2 术前准备

于术前常规检查血常规、C-反应蛋白、阴道清洁度，排除全身感染、宫内感染、阴道炎等。B超检查排除胎儿畸形，了解宫颈管长度、子宫内口宽度，有无羊膜囊嵌入宫颈管。术前卧床休息，保持大便通畅。每日静滴硫酸镁15～20g抑制生理性宫缩。

1.3.3 麻醉方法

腰麻。

1.3.4 手术方法

患者取膀胱截石位，臀高头低位。常规消毒外阴阴道，用阴道拉钩充分暴露宫颈及穹窿部，再次消毒，钳夹宫颈前后唇，轻柔地向下向外牵出。监测宫颈长度和宫颈内口松紧度以决定环绕缝合的部位和高度。用圆针穿10号丝线按McDonald缝合法环宫颈缝扎1周（共缝合4针）。在相当于宫颈内口水平处10点进针，进入2/3以上肌层深度，最好别穿透宫颈管黏膜，逆时针环绕宫颈间断均匀缝合4针，避开宫颈3点、9点血管丰富处，逐渐收紧缝线 ，在子宫颈右前方打结。环扎后使宫口能容1指尖，打结前在线末端套一消毒小胶管，便于拆线及减少打结处局部压力。注意避免缝线过紧过松，留线尾长3cm。擦净血迹，阴道塞入碘伏纱布一块，24h取出。术中出血量一般在20～30mL。

1.3.5 术后处理

术后密切观察有无阴道流血流液以及腹痛等流产或分娩发动征兆。卧床休息4～7d。继续静滴硫酸镁保胎治疗并加用抗生素预防感染，术后注意保持外阴清洁。观察1周无流产征象者，复查CRP、血常规正常者即可出院。出院后禁止性生活，防止便秘，避免负重，避免加腹压的动作，允许轻微活动。每2周门诊复查。嘱咐孕妇无论何时如发生流产或分娩发动时，应迅速来医院就诊。必要时及时拆除缝线，以免带缝线流产或分娩，造成宫颈甚至阴道穹隆、子宫撕裂。无异常者妊娠达37周或有产兆者拆线。

2 结 果

术后流产3例，早产2例，足月产17例，新生儿存活18例。1例孕22周时胎膜破裂，入院拆除缝线后流产。1例入院时已发生难免流产，检查发现缝线已脱落。1例孕26周出现规律宫缩，硫酸镁抑制宫缩失败拆除缝线后流产。2例早产者中1例孕35周胎膜早破，新生儿存活，1例孕32周胎膜早破，新生儿死亡。足月产17例，孕周在37～41周，新生儿均成活。

3 讨 论

3.1 病因及发病机制

宫颈功能不全可分为先天性发育不良或后天性子宫颈损伤所致。由于宫颈内口纤维结缔组织断裂造成子宫峡部括约肌功能的降低，而使子宫颈内口呈现病理性扩张和松弛。妊娠中期以后，由于重力学因素，胎囊可沿着扩张的子宫颈内口下垂，楔形嵌入子宫颈管并过早地形成前羊膜囊，诱发子宫收缩引起流产和早产。引起宫颈后天损伤的常见原因包括：阴道分娩造成严重宫颈裂伤；人工流产或刮宫时宫颈扩张过快过猛，损伤宫颈内口；曾行宫颈锥形切除术，宫颈内口括约作用丧失。先天性因素有先天性宫颈发育不良、过小，子宫发育不良等[2]。

3.2 治疗措施

宫颈环扎术是治疗宫颈功能不全的有效方法。自1950年Lash等首次报道对宫颈功能不全者进行手术治疗以来，随着术式的不断改良，宫颈环扎术是目前治疗宫颈功能不全的唯一手术干预措施[3]。被认为是孕期治疗宫颈功能不全的有效方法之一。手术最好以预防性进行，如果急诊情况下进行则手术失败率增高。该术式最大特点是不需切开任何组织，而只是缝线穿入穿出阴道宫颈壁，环绕整个宫颈，使宫颈内口缩小。如宫颈短时，则需上推膀胱以缝合内口。明显陈旧性宫颈裂伤应全层进行缝合，分娩后再进行宫颈裂伤修补术。

影响因素 预防性宫颈环扎术成功与否与以下几个因素有关。①严格掌握宫颈环扎术的禁忌证。绝对禁忌证包括绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、胎儿畸形、胎死宫内、活动性子宫出血等。相对禁忌证为前置胎盘和胎儿生长受限等。②手术时机。宫颈环扎术的时机多数学者认为应在孕14～16周，不应迟于22～24周，尽量较以往流产月份提前手术。本文病例均在妊娠14～18周进行。孕周＜12周时手术易导致患者流产。孕周＞18周，可能会出现宫颈管缩短，宫颈管扩张或羊膜囊突出，可造成手术困难，宫颈组织薄弱，缝扎组织少且残留宫颈短，手术效果差。酌情选择手术时机，对环扎术的成功，胎儿的存活以及避免术后并发症起着关键的作用。③感染因素。国内外许多文献资料指出，感染因素是宫颈功能不全手术失败的主要原因。山东省荣成市妇幼保健院1例失败者经病理学检查提示胎膜有大量炎性细胞浸润，说明有潜在的感染致胎膜早破而流产。所以我们应该在术前应仔细检查阴道宫颈，行阴道分泌物、宫颈分泌物检查或培养，有阴道炎者应治愈后方可手术。有效地治疗潜在的感染后再行手术，是手术成功的重要保证。④术后管理及患者依从性的差别可导致妊娠结局不同。术后应注意卧床休息，本文一例高龄孕妇，曾有2次早产、急产史，此次妊娠宫颈管缩短至1cm，妊娠16周手术。术后卧床休息至37周分娩，妊娠结局良好。提示对高危孕妇，卧床时间可适当延长。术后预防便秘、禁止性生活等生活指导非常重要。术后适当应用保胎药物、宫缩抑制剂抑制宫缩，应用抗生素预防感染。定期门诊复查。如发现缝线脱落可行二次环扎术。本院1例失败者因随诊不及时，难免流产时发现缝线已脱落，如定期复查，及早发现处理，可能会避免流产的发生。

子宫颈环扎术的目的是加强宫颈管的张力，阻止子宫下段的延伸及宫颈口的扩张，协助宫颈内口承担妊娠后期胎儿及胎儿附属物的重力。同时术后行保胎治疗可降低子宫肌纤维张力，减轻子宫下段负荷，维持妊娠。本文显示，除3例流产，1例早产新生儿死亡，其余18例均于35周后分娩，妊娠结局好。说明预防性宫颈环扎术是治疗宫颈功能不全，预防反复晚期流产和早产的有效方法。宫颈环扎术手术操作相对简单、易行，并发症少，成功率高。可延长孕周，提高新生儿成活率，有效率高，而且患者易于接受，值得临床推广。

[1] 刘新民.妇产科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2003:488-493.

[2] 杨慧霞,赵瑞林.宫颈内口松弛症的诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(7):400-401.

[3] 楼卓鑫,张天厚,贺晶.宫颈机能不全47例分析[J].实用妇产科杂志,2006,22(3):210-212.