外固定架结合有限内固定治疗Pilon骨折

王振威 唐吉辉

（辽宁丹东宽甸满族自治县中心医院，辽宁 丹东 118200）

Pilon是法国放射科医师Destot于1911描述胫骨下端的一个概念。Pilon骨折是指累及胫骨下关节面的胫骨下端骨折，可能伴有内、外或后踝骨折[1]。笔者自2005年4月至2010年8月对28例Pilon骨折施行外固定架结合有限内固定手术治疗，取得满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组28例，男20例，女8例；年龄24～58岁，平均32岁。致伤原因：高处坠落伤21例，交通肇事伤5例，坠落物砸伤2例。根据Rüedi-Allgǎwer分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型16例，Ⅲ型7例。合并伤：外踝及腓骨下段骨折18例，四肢其他骨折5例。开放性损伤4例，闭合性损伤24例。开放性损伤均12小时内一期清创手术固定，其余均在消肿后14d内手术治疗。

1.2 手术方法

对于开放行骨折，均争取在6h以内肿胀不是很严重时手术。闭合性骨折，术前均给予跟骨牵引，应用脱水药及动静脉足泵消肿治疗。待肿胀消退，皮肤出现皱褶后施行手术。选取标准的胫骨前内侧切口，在胫骨嵴外侧缘直行，跨过踝关节以内踝尖为准弯向内侧。如合并有腓骨下段及外踝骨折，首先取腓骨的后外侧切口，给予腓骨侧复位固定。固定材料可选择螺丝钉、1/3管型钢板或腓骨远端解剖钢板。再施行胫骨侧手术。显露胫骨远端关节面，尽可能恢复关节面平整，给予空心钉，克氏针等简单固定。并给予取髂骨植入空虚的骨髓腔及骨缺损部位。于胫骨近端内侧及跟骨内侧面行单臂外固定架固定，拧紧各关节，以达固定稳固。彻底冲洗，放置引流管，保持引流通畅。

1.3 术后处理

术后患肢抬高，预防感染，消肿止痛等对症治疗。术后即行足趾屈伸功能锻炼，1周后离床扶双拐不负重功能锻炼。8-10周去除外固定架进行踝关节功能锻炼，12周以后根据摄片情况，逐渐负重行走。

2 结 果

所有病例均得到随访，随访时间8～24个月，骨折均达骨性愈合。愈合时间10～28周。所有患者均未出现皮肤坏死，感染。根据Bourne对Pilon骨折愈合评价：优15例，良9例，差4例。优良率为85.7%。

3 讨 论

Pilon骨折的显著特点是粉碎性骨折，明显不稳定，关节受到破坏，预后不肯定。国内外骨科医师一致认为，除少数无明显移位的裂隙骨折和有明显内科疾患无法耐受手术的患者外，对Pilon骨折均应进行手术治疗[2]。由于钢板内固定治疗胫骨下端粉碎骨折并发症发生率较高，目前越来越提倡使用外固定架技术治疗Pilon骨折，必要时可联合使用有限内固定技术[1]。

手术要点：①手术时机的选择：Pilon骨折系高能量损伤，常伴有软组织不同程度的损伤，以致肢体肿胀明显，并出现张力性水泡。为了保证治疗效果，避免感染及皮瓣坏死骨外露等并发症，所以要正确的选择手术时机。本组病例均在术前施行抬高患肢，跟骨牵引，积极给予脱水消肿治疗。可给予静点甘露醇及七叶皂苷等药物，也可同时应用动静脉足泵。一般7～14d待肿胀消退皮肤出现皱褶后施行手术。患者术后切口均Ⅰ期愈合，未发生感染及皮瓣坏死等并发症。②Pilon骨折手术切口，腓骨侧及胫骨侧切口间距至少为7cm，以保证前方皮肤的血供。切口需直接到骨，避免表浅皮瓣。手术尽可能锐性切开，不做皮下游离，保证切口一期愈合。③手术复位步骤：首先恢复肢体长度，对伴有腓骨骨折者，应首先复位腓骨骨折，恢复其长度。应用螺钉、1/3管型或腓骨远端解剖板固定。再施行胫骨侧骨折重建。要找出关键主要骨折块，以确定胫骨长度，并重建胫骨下关节面。通过克氏针及空心钉给予简单固定。由于胫骨下关节面因撞击向上嵌压，导致松质骨压缩，Pilon骨折恢复关节面后往往有骨缺损存在，给予取髂骨植骨，填补骨缺损处。取自体髂骨既增加了骨折复位后的稳定性，又能消灭死腔，预防感染，减少骨不连的发生，保证骨折一期愈合。术中应尽可能减少对骨膜的剥离以免进一步破坏骨块的血运。最后采用单臂外固定架固定于胫骨近端内侧及跟骨内侧面，使胫骨干及干骺端得以连接稳定。

术后治疗的原则是早期功能锻炼，特别是踝趾屈伸功能。尽早离床活动，防治下肢血栓的形成。术后可应用低分子肝素钙皮下注射，亦可应用动静脉足泵。一般8-10周去除外固定架进行踝关节功能锻炼，12周以后根据摄片情况，逐渐负重行走。

[1] 侯树勋.现代创伤骨科学[M].北京:人民军医出版社,2002:1232.

[2] 蒋建农,郝思春.复杂Pilon骨折17例内固定治疗分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(9):765.