鼻内镜手术联合双氧水冲洗治疗真菌性鼻-鼻窦炎

杨冬涛* 卢汉桂 庄颖颖 李创伟 杨 楚 姚丹勉（汕头市中心医院耳鼻咽喉头颈外科，广东 汕头 515031）

近十年来，由于临床上糖皮质激素和广谱抗生素的使用不当，以及影像学和内镜技术的进步，真菌性鼻-鼻窦炎的诊断率不断上升，在鼻内镜下施行微创治疗已成为该病的主要治疗方式。我们从2005年6月至2010年12月采用鼻内镜手术联合双氧水（过氧化氢）冲洗治疗36例真菌性鼻-鼻窦炎，取得了满意疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

36例患者，其中男性15例，女性21例，年龄19～75岁，平均52.6岁。病程4个月～7年，伴有糖尿病者9例。主要症状及例数为鼻塞23例，涕中带血19例，头痛15例，嗅觉减退6例。

入院后专科检查：鼻腔脓性分泌物27例，中鼻甲息肉样变12例，鼻腔干酪样物8例，鼻中隔明显偏曲10例。

36例患者均行鼻窦冠状位和水平位CT扫描，病变鼻窦内均有高密度软组织影，其内密度不均匀或有点状、斑片状钙化影。以上颌窦受累最多，达33例。其中单侧24例，双侧9例，13例可见上颌窦内侧壁有不同程度向内侧推移，其中4例骨质变薄或不连续；筛窦受累者17例，其中单侧12例，双侧5例；蝶窦受累者7例，其中单侧5例，双侧2例。

1.2 治疗方法

所有病例均在全麻下气管插管下行鼻内镜手术治疗。鼻中隔明显偏曲者先行中隔矫正，术中摘除息肉及切除息肉样变中鼻甲，切除钩突，咬除筛泡。术中可见病变窦腔内有多少不等的黄褐色或灰褐色干酪样物和脓性分泌物，部分病例上颌窦内侧壁骨质菲薄或吸收。上颌窦有病变的，切除上颌窦口息肉样组织，水肿黏膜可保留，用反张钳扩大上颌窦自然开口，选用不同角度的内镜、弯吸引管、抓钳及刮匙，清除窦内干酪样物及息肉样变黏膜、炎性肉芽；筛窦有病变的，彻底切除筛房，清除窦内病变组织；蝶窦有病变的，酌情切除中鼻甲后端或部分上鼻甲，充分暴露蝶窦前壁，扩大蝶窦口，利用不同角度的内镜伸入窦内清除窦内病变。鼻窦病变清除后，抽取3%双氧水灌入冲洗术腔，双氧水发泡沸腾，瞬间充满术腔，窦内少量躲过手术器械清除的附壁干酪样物和分泌物纷纷崩解、稀化，随泡沫喷涌而出，用吸引器吸除泡沫，再用生理盐水反复冲洗、吸净，内镜观察，直至术腔中干酪样物及分泌物被清除干净，用膨胀止血棉填塞术腔，酌情予以止血、抗炎治疗，24～48h后取除填塞物，每天用双氧水和生理盐水冲洗术腔1次，冲洗3～6次后出院。出院后按鼻内镜术后要求定期随访清理术腔，根据术腔情况酌情使用双氧水和生理盐水冲洗。

所有病例均在术后将干酪样物及病变组织送病理检查，光镜下见干酪样物中有大量曲霉菌菌丝及孢子，菌丝呈放射状、珊瑚状排列，有分隔及分支。病变黏膜经HE染色和Gomori六胺银染色证实3例有真菌菌丝，33例呈炎性改变，未见真菌生长。

2 结 果

所有病例均未使用抗真菌药物。随访时间6个月～4年，其中8例在术后2周～4个月中发现术腔有可疑干酪样物积聚，鼻内镜下清除后再用双氧水，生理盐水冲洗，每天1次，经2～6次冲洗后均完全消失。所有病例均在术后半年内症状完全消失，术腔通气引流良好，无干酪样物及异常分泌物。随访6个月～4年，未见复发。

3 讨 论

真菌在自然界中广泛存在，正常情况下可长期存活于鼻腔和鼻窦而不引发临床症状，滥用广谱抗生素和大剂量长时间使用糖皮质激素或因鼻腔鼻窦解剖结构异常导致鼻腔鼻窦通气和引流障碍、全身抵抗力下降，真菌这一条件致病菌才引起鼻-鼻窦病变而产生一系列症状。真菌以寄生形式存在于鼻窦，各种病因造成的窦口通气引流障碍产生的窦内低氧环境使真菌繁殖尤为活跃。

真菌性鼻-鼻窦炎治疗的关键是彻底清除病灶和解除引流通道的狭窄或闭塞，恢复鼻腔鼻窦的通气引流，消除真菌赖以生存的低氧微环境。传统的鼻窦根治术和鼻内镜鼻窦手术均可用于治疗真菌性鼻-鼻窦炎[1]。传统手术方式创伤大，与当今微创治疗观念相悖，另外，传统手术对鼻腔内鼻窦引流口的处理也难尽人意。随着鼻内镜技术的普及和提高，鼻内镜手术已成为治疗真菌性鼻-鼻窦炎的主要手段[2,3]。鼻内镜手术视野清晰，创伤小，能最大限度的保存鼻腔鼻窦内可逆性病变黏膜及生理功能，最关键的是能建立良好的鼻腔鼻窦通气引流，消除真菌赖以生存的低氧微环境，也便于术后清理术腔及冲洗处理，因而避免或降低复发率。

国内吕秋萍等[4]认为经鼻内镜手术治疗上颌窦真菌病时应采用经下鼻道或尖牙窝上颌窦前壁开窗加上颌窦自然窦口“双径路”手术，才可避免遗留一些无法窥见或手术器械无法到达的“死角”，以避免病变清除不彻底而导致术后复发。但“双径路”手术无疑增加了手术创伤，经上颌窦前壁开窗者术后难免面部肿胀。本组所有病例虽然也采用鼻内镜手术，但均未作下鼻道或上颌窦前壁开窗，仍取得了良好疗效。我们认为除了娴熟的鼻内镜手术技巧，双氧水冲洗在其中的作用功不可没。

双氧水是一种强氧化剂，进入术腔后即释放出大量氧气泡，瞬间充满术腔各个角落，这种“泡腾”效果具有机械性清除作用。相对于手术器械的刚性清除，我们科称之为柔性清除。这一刚柔并济结果是术腔中干酪样物及分泌物得到了彻底清除，减少了病变复发的概率。此外，双氧水在进入窦腔后释放氧气，也有助于消除适宜真菌生存的低氧微环境，改善组织的有氧代谢，有利于炎症的消退，减轻黏膜的肿胀。再有，术中使用双氧水还有不错的止血效果。我们认为，鼻内镜手术和双氧水冲洗是治疗真菌性鼻-鼻窦炎的最佳拍档。

由于抗真菌药物的毒副作用较大，且疗效不明确，对于真菌性鼻-鼻窦炎术后是否使用抗真菌药物尚存在争议[5]。本组所有病例均未使用抗真菌药物，疗效良好。我们认为鼻内镜手术联合双氧水冲洗具有微创、易行、实用、效佳等优势，是治疗真菌性鼻-鼻窦炎的理想方式。

[1] Carpenter J PD,Rainanurty L.An algorithmic approach to aspergillus sinusitis[J].J Laryngol Otol,1994,108(4):314-316.

[2] 刘铭,刘华超,周兵,等.鼻内窥镜技术在霉菌性鼻窦炎的诊断与治疗[J].耳鼻咽喉-头颈外科,1996,3(3):267-269.

[3] 柯朝阳,陶泽璋.内窥镜鼻窦手术治疗鼻窦霉菌病的体会[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,1998,4(2):2-4.

[4] 吕秋萍,孙敬武,叶非常,等.鼻窦霉菌病的双径路鼻内窥镜手术体会[J].耳鼻咽喉-头颈外科,2002,9(1):56-57.

[5] 农辉图,李菊裳,黄光武,等.鼻腔鼻窦真菌病的真菌学和临床诊疗研究(附51例报告)[J].耳鼻咽喉-头颈外科,2000,7(1):3-8.