杜玉兰
宁夏中卫市妇幼保健院,宁夏 中卫 755000
本文就5年来在我院发生的剖宫产中胎头发出困难的32例作一回顾性分析,探讨其发生的原因及处理方法。
1.1 一般资料 2006年1月至2010年12月供分娩4140例,其中剖宫产515例,平均剖宫产率12.44%,从2006至2010在剖宫产中共发生胎头娩出困难的32例,占剖宫产总数的6.21%,年龄最大40岁,最小的18岁。
1.2 剖宫产指征 剖宫产指征中头盆不称的18例,胎儿宫内窘迫的4例,社会因素的6例,巨大儿的4例。
1.3 手术方法 均为米拉氏新式-剖宫产,即取耻骨联合上2-3横指处横切口,长约12-13厘米,按照马彦彦[1]的手术方法和步骤打开腹膜进入腹腔,子宫下段切口取子宫膀胱腹膜反折上下1-2厘米处,横切口,钝性延长至胎儿头可娩出,如切口较小可钝性向两侧弧形延长,术者右手如宫腔,至胎头最低点,助手按压宫底,共同协助胎头娩出。麻醉为腰硬联合麻醉。
32例胎头娩出困难中,18例行倒“T”型切口娩出胎头,10例在切口上缘行多个0.5-1厘米的小的纵切口,6例用胎头吸引器辅助娩出。胎头高浮20例,占62.5%;胎头高度仰伸6例,占 18.8%,胎头深固6例,,占18.8%;麻醉效果不好 2例,占 6.25%;胎儿过大4例,占12.5%;切口太小2例,占6.25%;上述原因可单独存在,或合并存在;胎头娩出时间在2-5分钟,发生新生儿轻度窒息6例,重度窒息1例,新生儿死亡1例。
作为产科医师,为了以后更好的处理剖宫产中出现的胎头娩出困难,有必要对相关原因进行探讨和总结。
3.1 胎头高浮 根据临床经验,胎头高浮时,加强术者与助手的配合;子宫下段切口要稍高,切开子宫浆膜肌层吸净羊水后,助手按压子宫底使胎头下降并固定之,必要是可按压相当于胎肩的部位待双顶径达切口边缘再改推压宫底;术者右手托胎头,左手同时牵拉切口上缘助胎头娩出,减少切口上缘对胎头的阻力,增加胎头娩出的空间。
3.2 胎头过度仰伸 胎头过度仰伸,甚至成面先露阻于骨盆入口;对剖宫产术来说,虽然并不像阴道分娩那么重要,但由于增加了娩出的径线,胎头娩出困难。对此,术者应将右手伸入宫腔,先将胎肩上托,进而使胎头俯曲,然后再娩出胎头。必要是用胎头吸引器协助胎头娩出。
3.3 胎头深固 也就是胎头进入骨盆过深,往往是经过一段时间试产后所致,枕后位占多数。可由台下的医生经阴道向上托胎头,术者以食中两指分别置于胎儿左右肩部向上牵拉,使胎头退出骨盆,继将四指插入头顶与骨盆之间,手指一边向胎头后方前进,一边上翘胎头,当胎头移至子宫切口后,压迫宫底娩出胎头。
3.4 其他 新式剖宫产对麻醉的要求高,要求肌松效果好,易暴露,且切口较局限。对胎儿过大,麻醉效果不佳等情况如选择新式剖宫产,胎头娩出困难的情况较多。特别是胎盘位于前壁,腹部脂肪厚的手术者,术中往往形成进退两难的地步。据临床观察,腹部切口横切口胎头娩出困难发生率40%,纵切口发生率仅为2.3%[2]。术前充分估计必要时选择纵切口,横切口位置要偏高,切口充分大。子宫切口尽可能选择子宫下段靠上的位置,撕开要充分。对胎盘位于前壁的患者,切口尽量避开胎盘,手法要快,沉着冷静,迅速完成切口,尽快娩出胎儿,并好抢救新生儿窒息的准备。术前做好输血的准备。
[1]马彦彦.新式剖宫产[M].北京:科学技术出版社,1997,44-51.
[2]张新华.胎头高浮剖宫产胎头娩出困难原因及处理[J].黑龙江医学,2005,4(29):272.