胎头俯屈过度阴道分娩的方法探讨

赵巧吉，刘兰萍

（江苏大学附属医院，江苏 镇江 212001）

正常分娩的胎头以半俯屈状态入盆，当胎头降到骨盆底时，枕部遇到阻力，胎头进一步俯屈以最小的枕下前囟径通过产道，有利于胎头继续下降，一般于第一产程未期完成内旋转，阴道检查时发现小囟门位于耻骨弓下[1]，大囟门位于阴道后方，大小囟门检查时都能查到。而俯屈过度的胎头以较大的枕额径通过产道，内旋转完成后阴道检查时小囟门位于耻骨联合下方2 cm以下阴道口中央，大囟门在矢状缝前方阴道深部，手指完全够不着。胎头俯屈过度的程度不同，可表现为第一产程活跃期产程进展缓慢或停滞，或第二产程时胎头下降停滞，第二产程会阴组织水肿。由于许多医院没有认识到部分第一产程活跃期停滞、第二产程胎头下降停滞是由于胎头俯屈过度所致，不能给予及时协助仰伸，使胎儿以较小的枕下前囟径通过骨盆出口，将导致活跃期停滞或第二产程停滞从而以剖宫产术结束分娩。查阅文献没有看到相关报道。而本人在观察到胎头俯屈过度时采用在宫缩时用手伸入阴道下方，做协助胎头仰伸和扩张会阴的动作，取得良好的分娩结局，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2015年1月1日～2017年7月30日在江苏大学附属医院产科住院阴道分娩，9例胎头过度俯屈，发生率0.2%，产妇年龄27～32岁，孕周在38+6-41周。2例宫口开全时阴道检查发现，4例是因第二产程30 min以后胎头下降无进展，会阴组织逐渐增厚有水肿出现，阴道检查时发现。2例在第一产程宫口开7 cm后出现产程进展缓慢或停滞，给予了人工破膜加小剂量缩宫素调整宫缩，宫口近开全时阴道检查时发现，1例宫口开全1 h胎头下降无进展，会阴水肿阴道检查时发现。

1.2 胎头过度俯屈的诊断

胎头俯屈过度的诊断，目前是以临床检查为主要依据，阴道检查时见小囟门位置低于耻骨下方1～2 cm，大囟门位置过深，几乎摸不到。伴有或不伴有第一产程活跃期停滞，这些指标尚需进一步验正。

1.3 方法

发现胎头过度俯屈后通过会阴消毒，用戴无菌手套的手四指并扰伸入阴道内部贴紧胎儿头皮，在宫缩时缓缓向上向外用力以协助胎头仰伸，以纠正胎头过度俯屈状态，同时扩张会阴组织,减少会阴部阻力[2]，以促进胎头下降。宫缩间歇期暂停，会阴扩张和协助仰伸的动作可以持续到宫缩时胎头拔露达4×5 cm时停止，也可进行会阴扩张和协助仰伸15 min左右，间隔15 min左右再继续进行直到胎头拔露达4×5 cm时停止。

2 结 果

胎头过度俯屈的9例有8例阴道自然分娩,1例产钳助娩,新生儿体重（3500±300）g,新生儿1分钟Apar评分8～9分，新生儿无头皮血肿发生。1例在第二产程1 h后，因会阴高度水肿，胎头无下降检查时发现，因胎心不良，直接行了产钳助娩，放置产钳时有意识地向下压，牵拉产钳时直接向上向外用力（正常产钳助娩时先向下向外牵引，到枕骨下部到达耻骨联合时再向上向外牵引[1]），以协助胎头仰伸的动作，纠正过度的俯屈，顺利助娩。

3 讨 论

3.1 胎头俯屈过度的原因

胎头俯屈过度在书本和相关文献方面都没有相关报道，而事实上根据胎头俯屈程度不同分为俯屈不良和俯屈过度，俯屈不良的高直位、颜面位、额位书本都有介绍，而胎头以枕骨为先露，以枕额径通过产道这种俯屈过度的状态未见相关报道。其发生的病因也不是很清楚，本组9个案例有共同的特点都存在骨盆倾斜度过大，骨盆倾斜度过大可能与胎头过度俯屈有关。分娩后检查发现1例宫口开9 cm停滞4 h的，产后发现新生儿产瘤位于枕骨隆突后第一二颈椎处，1例宫口开7 cm停滞与其他7例第二产程发现者新生儿产瘤均位于枕骨处。胎头俯屈过度病例均存在宫缩不良，是宫缩不良引起胎头俯屈过度，还是胎头俯屈过度引起宫缩不良有待进一步观察研究。

3.2 胎头过度俯屈干预

本研究组9例胎头俯屈过度，在宫口开全30 min内给予会阴扩张和协助仰伸达宫缩时胎头拔露达4×5 cm时停止的3例未会阴侧切，间断给予了扩张会阴和协助仰伸5例由于会阴水肿明显均行了会阴侧切，宫口开全1 h后才发现者因胎心不良未予会阴扩张和协助仰伸，直接会阴侧切行产钳助娩，故对于第二产程进展不理想的建议至少30 min检查一次，便于及时发现异常及时干预处理，可减少产妇的损伤。对第一产程活跃期[1]产程进展缓慢时，及时检查排除头盆不称，给予人工破膜、小剂量缩宫素静滴等措施加强宫缩，

3.3 胎头俯屈过度干预时间与结果的关系

胎头俯屈过度时如第二产程如不予干预，胎头持续以枕额径通过产道，是导致胎头下降停滞的原因，再加上胎头仰伸时阻力增加，胎头不能完成仰伸、持续压迫会阴致会阴水肿，而水肿又进一步增加盆底的阻力。本研究组有3例行了会阴扩张和协助仰伸的动作后感觉胎头有进展，宫缩时在阴道口能看到胎头1×2 cmM时就停止，让产妇自己用力，结果产妇用力30 min再评估发现胎头在宫缩时反而变小了，其实就是因为会阴水肿，组织变厚所致，故对于间断行会阴扩张和协助仰伸的，建议间断时间不能大于30 min，间断时间少于15 min的3例，也有会阴水肿出现。但程度不明显。因过度俯屈发病率较低，病例相对较少，最佳的干预措施和干预间断时间需进一步研究。而2例第一产程活跃期停滞的产妇，均系自然发动的产程，在新产程标准活跃期前产程进展顺利，活跃期后产程进展缓慢或停滞与胎头与宫颈不能完全贴合，对宫颈刺激不足有关[3]。

4 结 论

胎头过度俯屈会妨碍胎头下降，影响正常分娩，胎头过度俯屈的产妇，给予了会阴扩张减少了会阴部对胎头仰伸的阻力，协助仰伸动作，手法纠正胎头位置可帮助胎头与骨盆恢复正常关系，促进胎儿下降正常分娩。避免了第二产程停滞引起的剖宫产，减少了产妇的损伤，促进了阴道分娩。