内科疾病处方用药解析(51)

葛建国 (河南鄢陵县人民医院 461200)

5.12 弥散性血管内凝血（DIC）

[处方 2]

10%葡萄糖注射液 200ml

复方丹参 20ml 静脉滴注 每天1次

右旋糖酐40 500ml 静脉滴注 每天1次

10%葡萄糖注射液 200ml

双嘧达莫 200mg 静脉滴注 每天1次

适应证：高度怀疑DIC而未能确诊者。

分析：复方丹参活血化淤，抑制血小板聚集，改善微循环，具有疗效肯定、安全、无须严密血液学监护等优点。右旋糖酐40可以降低血液黏滞性，抑制血小板聚集；但此药可引起过敏反应，重者可致过敏性休克，使用时应谨慎。双嘧达莫为抗血小板药，抑制血小板黏附与聚集，防止DIC早期微循环内血栓形成。三药合用，既抑制凝血系统，又抑制血小板聚集，可改善微循环，防治DIC早期高凝状态及微血栓形成。一般连用3～5天。

[处方 3]

新鲜全血 800ml

肝素 4000U 静脉滴注

适应证：有明显的血小板或凝血因子减少证据，且已进行病因及抗凝治疗，DIC仍未能得到良好控制者。

分析：新鲜全血可提供血小板和去除组织因子、钙离子以外的全部凝血因子。为迅速纠正DIC的消耗性低凝状态，在心功能允许的条件下，可一次输血800～1500ml，或按20～30ml/kg的剂量输入，以使血小板升至50×109/L、凝血因子水平升至正常值的50%以上。为避免因输入血小板和凝血因子再次诱发或加重DIC，可在输血或血液制品同时按每毫升血加入5～10U标准肝素，并计入全天肝素治疗总量，称为“肝素化血液制品输注”。此种方法既可避免DIC复发，亦无并发出血的危险。

[处方 4]

新鲜冷冻血浆 400ml

肝素 2000U 静脉滴注

适应证：有明显血小板或凝血因子减少证据和已进行病因及抗凝治疗，DIC未能得到良好控制者。

分析：新鲜血浆所含血小板和凝血因子与新鲜全血相似，并可减少输入液体总量，避免红细胞破坏产生膜磷脂等促凝因子进入患者体内，是DIC患者较理想的凝血因子和血小板的补充制剂。血浆输入还有助于纠正休克和微循环。研究发现，45分钟内输入1000ml新鲜血浆，可使血小板升至50×109/L，因子Ⅷ浓度由20%提高至100%，纤维蛋白原提高至1.0g/L以上。

[处方 5]

血小板悬液 4U 静脉滴注

适应证：急性DIC血小板计数低于20×109/L，疑有颅内出血或其他危及生命的出血者。

分析：血小板输注要求足量，首次用量至少在4U以上（每400ml新鲜全血所分离出的血小板为1U）。欲使血小板达到有效止血水平，24小时用量最好在10U以上。输入血小板的有效作用时间，一般约48小时，如DIC病情未予良好控制者，需1～3天重复输注1次血小板。

[处方 6]

纤维蛋白原 3g 静脉滴注 每8小时1次

适应证：急性DIC有明显低纤维蛋白原血症或出血极为严重者。

分析：纤维蛋白原首剂2～4g，静脉滴注，以后根据血浆纤维蛋白原含量而补充，以使血浆纤维蛋白原含量达到1g/L以上为度。由于纤维蛋白原半衰期达96～144小时，在纤维蛋白原血浆浓度恢复到1g/L以上或无明显纤溶亢进的患者，24小时后一般不需要重复使用。24小时内给予8～12g，可使血浆纤维蛋白原升至1g/L。

[处方 7]

10%葡萄糖注射液 250ml

氨甲环酸 0.5g 静脉滴注 每天2次

适应证：①DIC的病因及诱发因素已经去除或基本控制，已行有效抗凝治疗和补充血小板、凝血因子，出血仍难控制；②纤溶亢进为主型的DIC；③DIC后期；④纤溶实验指标证实有明显继发性纤溶亢进。

分析：在DIC早期，纤溶本身是一种生理性的保护机制，故一般不主张应用抗纤溶药物。早期使用有可能使病情恶化。在DIC后期继发性纤溶成为出血的主要矛盾时，可适当应用抗纤溶药物。这类药物应在足量肝素治疗下应用。只有当已无凝血消耗而主要为继发性纤溶继续进行时，方可单独应用抗纤溶药物。氨甲环酸可与纤溶酶原形成一可逆性复合体，从而使纤溶酶原结构上发生变化，阻止纤溶酶的形成。

[处方 8]

0.9 %氯化钠注射液 50ml

尿激酶 20万U 静脉注射

适应证：①血栓形成为主型DIC，经前述治疗未能有效纠正者；②DIC 后期，凝血和纤溶过程已基本终止，而脏器功能恢复缓慢或欠佳者；③有明显血栓栓塞临床和辅助检查证据者。主要用于DIC后期、脏器功能衰竭明显及经上述治疗无效者。

分析：DIC是出血性疾病中唯一的溶栓治疗适应证。尿激酶不具纤维蛋白选择性，注入体内可致全身性纤溶激活和纤维蛋白原降解。首剂4000U/kg，静脉注射，随之以4000U/h，持续滴注，可持续用药3～5天。

5.13 血栓性疾病

血栓形成是指在一定条件下，血液有形成分在血管内(多数为小血管)形成栓子，造成血管部分或完全堵塞、相应部位血供障碍的病理过程。血栓栓塞是血栓由形成部位脱落，在随血流移动的过程中部分或全部堵塞某些血管，引起相应组织和(或)器官缺血、缺氧、坏死(动脉血栓)及淤血、水肿(静脉血栓)的病理过程。以上两种病理过程所引起的疾病，临床上称为血栓性疾病。静脉血栓形成最为多见，常见于深静脉如腘静脉、股静脉、肠系膜静脉及门静脉等。动脉血栓形成多见于冠状动脉、脑动脉、肠系膜动脉及肢体动脉等。治疗措施：治疗基础疾病如防治动脉粥样硬化、控制糖尿病及感染；卧床休息，肢体静脉血栓形成者应抬高患肢；止痛，纠正器官功能衰竭；对心、脑等重要脏器新近形成的血栓或血栓栓塞(动脉血栓6小时，静脉血栓6天)，可通过导管将溶栓药物注入局部，以溶解血栓，恢复正常血供。

[处方 1]

0.9 %氯化钠注射液 250ml

肝素 5000U 每8小时1次 静脉滴注

适应证：近期发生的血栓性疾病。

分析：肝素初始剂量为每天10 000～20 000U，每6～8小时1次，静脉滴注，以活化部分凝血活酶时间（APTT）作为监测指标调整剂量，以使APTT延长1～2倍为宜。总疗程一般不宜超过10天。

[处方 2]

低分子量肝素 5000U 皮下注射

每天2次 3～5天

适应证：深静脉血栓及肺栓塞患者。

分析：低分子量肝素具有较少引起血小板减少及出血、药物半衰期较长、无需严格血液学监护、疗效优于普通肝素等优点，已被推荐代替普通肝素用于深静脉血栓及肺栓塞患者。

[处方 3]

华法林 2.5mg 每天2次 口服

适应证：血栓性疾病预防、肝素抗凝治疗后的维持治疗。

分析：香豆素类通过与维生素K竞争，阻断维生素K依赖性凝血因子的生物合成，主要用于血栓性疾病预防等。常用者为华法林，每天5mg，分次日服，一般4～5天后，以凝血酶原时间值作为监测指标，维持INR值在1.8～2.8为最佳治疗剂量。

[处方 4]

重组水蛭素 0.5mg/(kg·h)持续静脉滴注

适应证：冠脉综合征、肝素诱导性血小板减少症并血栓形成患者。

分析：重组水蛭素系特异性抗凝血酶制剂，不良反应少、毒性低为其优点。用法为0.25～1mg/(kg·h)，持续静脉滴注，4～8天为1疗程。

[处方 5]

阿司匹林肠溶片 300mg 每天1次 口服

适应证：血栓病的预防及肝素应用后的维持治疗。

分析：阿司匹林通过抑制环氧化酶、阻断花生四烯酸代谢、减少血栓素A2生成而发挥抗血小板聚集作用。常用剂量为75～300mg/d。阿司匹林过敏者，用氯吡格雷替代。因胃肠道损伤不能耐受者，建议予质子泵抑制药联合阿司匹林。

[处方 6]

双嘧达莫 50mg 每天3次 口服

适应证：血栓病的预防及肝素应用后的维持治疗。

分析：双嘧达莫通过抑制磷酸二酯酶或增加腺苷环化酶活性，提高血小板内环磷腺苷（cAMP）水平而抑制血小板聚集，还有增加血管前列环素生成及抑制血小板血栓素A2生成的作用。

[处方 7]

氯吡格雷 75mg 每天1次 口服

适应证：血栓病的预防及肝素应用后的维持治疗。

分析：氯吡格雷为特异性血小板聚集抑制剂，特异性抑制ADP诱导的血小板聚集；对胶原、花生四烯酸及肾上腺素等诱导的血小板聚集反应亦有一定抑制作用。多个临床研究已证明了氯吡格雷对动脉粥样硬化血栓形成性疾病患者的早期和长期保护作用。常用剂量每日75mg，口服。特殊情况下，如急性心肌梗死时，建议起始负荷剂量300mg，随后75mg/d维持。

[处方 8]

0.9 %氯化钠注射液 50ml

尿激酶 2000U 静脉注射

适应证：有肢体坏疽风险的深静脉血栓患者、血流动力学不稳定的肺栓塞及冠状动脉栓塞

分析：动脉血栓最好在发病3小时之内应用，最晚不超过6小时；静脉血栓应在发病72小时内应用，最晚不超过6天。尿激酶通过激活纤溶酶原而发挥溶栓作用，首剂4000U/kg，静脉注射，随之以4000U/h的剂量持续静脉滴注，1～3天为1个疗程。