泌尿系统侧卧位手术80例不同麻醉方式效果分析

徐 慧 詹霖森 ( 浙江衢州市人民医院 324000)

泌尿系统侧卧位手术以往麻醉大多选用单纯硬膜外阻滞，但因肌松效果欠佳，内脏牵拉反应大，已逐渐少用。近年来，我院对泌尿系统侧卧位手术采用双间隙腰硬联合阻滞，并与单纯硬膜外阻滞效果进行对照研究，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料及分组 选择2006年3月至2010年3月择期行泌尿系统手术患者80例，男46例，女34例；年龄32～63岁；体重44～78kg；按美国麻醉医师协会(ASA)制订的病情分级达Ⅰ～Ⅱ级；手术时间48～125min。单侧手术62例(77.5%)，双侧18例(22.5%)。手术类别：肾盂切开取石42例(52.5%)，肾实质切开取石24例(30.0%)，输尿管上段狭窄重建术8例(10.0%)，肾癌根治术6例(7.5%)。所有病例均无严重的心、肺、脑、肝疾病。80例按采用的麻醉方式不同，分成腰硬联合阻滞组(CSEA组)和硬膜外阻滞组(EA组)，各40例。两组一般情况相似。

1.2 方法 所有病例术前均禁食8h，禁饮4h，肌内注射咪哒唑仑0.04mg/kg。入手术室后监测生命体征，开放外周静脉，以较快的速度输注复方林格液500ml。左侧卧位行椎管内阻滞操作。CSEA组选择双间隙腰硬联合阻滞，上管行T9～10硬膜外腔穿刺，成功后向头端置入硬膜外导管备用，下管选择L2～3间隙，先确定在硬膜外腔后置入腰麻针，见有脑脊液流出注入0.596%甲磺酸罗哌卡因1.5～3ml(0.894%甲磺酸罗哌卡因2ml+脑脊液1ml混合液)。患者平卧位后，上管硬膜外根据平面酌情追加0.596%甲磺酸罗哌卡因4～8ml。EA组行硬膜外阻滞，操作同CSEA组的上管，局麻药为0.596%甲磺酸罗哌卡因，先推注试验剂量4ml，确定不在蛛网膜下隙后，分别间隔5min追加8～12ml。术中全程常规吸氧，监测无创血压(NIBP)、心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SPO2)、呼吸(R)。期间血压下降25%静注麻黄碱5～10mg，心率慢于50次/分静注阿托品0.25mg。外科主刀医生尽量选择同一人。

1.3 观察指标 术中连续监测生命体征，分别记录给药前、术毕及给药后5min、15min、30min等5个时点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、SPO2及R；记录两组阻滞起效时间、阻滞完全时间、局麻药用药总量及麻醉不良反应。

1.4 阻滞效果评定标准[1]优：镇痛完善，腹肌松软，患者安静；良：镇痛良好，腹肌较松软，轻微内脏牵拉反应；一般：镇痛不全，内脏牵拉反应明显，需辅助用药；差：镇痛不全，腹肌紧张，内脏牵拉反应严重，需改其他麻醉方式。

1.5 统计学方法 运用SPSS12.0统计学软件包对数据进行处理，计量资料以均数±标准差表示进行t检验，计数资料进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各时间点MAP、HR、R、SPO2测定值比较(表1)两组给药后5min时平均动脉压和心率、给药后15min时呼吸频率及给药后30min时平均动脉压的测定值比较差异有统计学意义，但测定值均在正常或接近正常范围;余各时间点观察指标比较差异均无统计学意义。总体上，两组患者在麻醉和手术过程中MAP、HR、SPO2、R各时间点变化趋于平稳。

2.2 两组阻滞情况比较 CSEA组：阻滞起效时间(1.25±0.18)min，阻滞完全时间(8.78±1.24)min，局麻药用量(9.80±4.50)ml。EA组：阻滞起效时间(7.30±1.96)min，阻滞完全时间(19.40±4.21)min，局麻药用量(21.8±5.70)ml。与EA组比较，CSEA组的阻滞起效时间和阻滞完全时间短，局麻药用量少，差异均有统计学意义(t值分别为19.44、15.30、10.45，P＜0.01)。

2.3 两组麻醉效果比较 CSEA组：优33例(82.5%)，良6例(15.0%)，一般1例(2.5%);EA组：优18例(45.0%)，良 12例(30.0%)，一般 7例(17.5%)，差 3例(7.5%)。CSEA组麻醉效果评定达优率高于EA组，差异有统计学意义(χ2＝12.17，P＜0.01)。

2.4 两组麻醉不良反应比较 80例中发生血压下降、心率减慢3例(3.8%)，给予麻黄碱、阿托品静注后纠正。CSEA组无呼吸抑制发生，仅3例(7.5%)有恶心感，未呕吐；EA组有3例(7.5%)出现明显的呼吸困难。

3 讨论

泌尿系统需侧卧位手术包括肾实质、肾盂及输尿管上段等，麻醉方式可以选用硬膜外阻滞，但阻滞平面范围至少达T6～L2，尤其是肾脏手术，上界最好达到T4[2]。以往此类手术选用硬膜外阻滞，行T9～10间隙穿刺，为了达到预想的阻滞平面，需用较大剂量的局麻药，以加宽阻滞平面，但仍达不到完善的腹肌松软要求，肾蒂的牵拉反应也时有发生。腰硬联合阻滞由于起效快，用药量少，可以在短时间内完全阻断交感神经、感觉神经及运动神经纤维，快速达到完善的麻醉效果，是近年来普遍应用的椎管内阻滞技术。

表1 两组患者各时间点MAP、HR、SPO2、R的变化 （s）

表1 两组患者各时间点MAP、HR、SPO2、R的变化 （s）

注：t1、t2、t3、t4分别为两组各时间点MAP、HR、R、SPO2比较

指 标 组 别 例 数 给药前 给药后5min 给药后15min 给药后30min 术 毕MAP CSEA组 40 78.5±8.3 69.8±7.8 72.8±7.7 74.2±8.1 76.1±7.5(mmHg） EA组 40 77.9±8.5 73.5±8.2 68.9±8.4 70.5±7.9 76.7±8.1 HR（次/分）CSEA组 40 77.5±8.9 70.4±7.9 72.3±7.6 74.5±8.5 75.1±6.3 EA组 40 78.6±7.8 74.2±7.5 71.8±8.0 72.3±8.2 75.6±6.5 R(次/分)CSEA组 40 16.5±2.2 16.3±2.1 15.8±1.9 16.1±2.1 18.4±1.8 EA组 40 16.2±1.8 16.5±2.3 14.4±2.2 15.8±2.3 18.5±1.7 SPO2(%)CSEA组 40 97.3±2.1 97.8±2.3 97.5±2.0 97.9±2.1 97.3±1.3 EA组 40 97.7±2.0 97.5±2.2 97.6±1.9 97.7±2.3 97.4±1.8 t1，P 0.32，＞0.05 2.07，＜0.05 1.89，＞0.05 2.07，＜0.05 0.34，＞0.05 t2，P 0.59，＞0.05 2.21，＜0.05 0.29，＞0.05 1.18，＞0.05 0.35，＞0.05 t3，P 0.67，＞0.05 0.41，＞0.05 3.05，＜0.05 0.61，＞0.05 0.26，＞0.05 t4，P 0.87，＞0.05 0.60，＞0.05 0.23，＞0.05 0.41，＞0.05 0.28，＞0.05

本研究下管用腰硬联合阻滞，一是能满足T10以下范围的阻滞要求；二是可以避免患者清醒状态下因导尿引起的疼痛和不适，减轻患者的应激反应[3]。上管再辅用T9～10的硬膜外阻滞，可以阻滞T4～10的神经纤维。腰硬联合阻滞中的腰麻可以减少硬膜外的用药量，且不影响阻滞平面。本研究中由于已有下管腰麻的作用，上管硬膜外只加用了较少量的局麻药量，阻滞平面即达到T6，患者的镇痛肌松效果均满意，手术过程中较安静平稳。

阻滞平面过广，交感神经被阻滞，迷走神经相对亢进，易引起血压下降，心率减慢。胡剑平[4]报道，麻醉前快速输注一定的液体量，可以有效预防低血压。在本研究中，麻醉前即快速输注复方林格液，仅3例发生血压下降、心率减慢，经对症处理后恢复正常。甲磺酸罗哌卡因作用与盐酸罗哌卡因类似，对运动神经阻滞较轻，能保持循环呼吸系统的稳定[5]。本研究所有病例均采用甲磺酸罗哌卡因，循环呼吸较稳定。此外，甲磺酸罗哌卡因阻滞时间长，术中一般无需再追加。高位硬膜外阻滞容易引起胸肋间肌被阻滞，可能给呼吸带来不同程度的影响。本研究EA组有3例因阻滞平面不理想，加大局麻药用量，发生平面过广，出现呼吸困难，而改全麻。故术中应严密监测，常规给氧，备急救物品，遇到异常情况及时处理。

综上所述，双间隙腰硬联合阻滞用于泌尿系统侧卧位手术，阻滞效果确切，起效快，用药少，肌松佳，牵拉反应轻，呼吸循环较稳定，为外科手术提供了安全有效的麻醉保障。但须注意：椎管内阻滞属于有损伤的麻醉方式，切忌粗鲁地反复穿刺。

[1]黄盛辉.实用硬脊膜外腔神经阻滞学［M］.2版.北京：科学出版社，2001：139-140.

[2]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2003：1299-1300.

[3]王韶莉，魏兵华，黄燕虹，等.导尿时机对腰硬联合麻醉患者血压、心率及导尿成功率的影响［J］.实用医学杂志，2008，24（11）:2004.

[4]胡剑平.腰硬联合麻醉后低血压的预防［J］.包头医学院学报，2009，25（1）：82-83.

[5]莫家全，黄坚，顾彩洁，等.甲磺酸罗哌卡因硬膜外麻醉的效果评价[J].国际医药卫生导报，2009，15（2）：5-7.