水合氯醛在儿童口腔诊疗中的制动应用探讨

戴 杰 林亚琴 卢 妤 娄 震 ( 浙江省台州医院 37000; 临海市第一人民医院)

儿童口腔治疗时不能配合一直是儿童口腔医务工作者所面临的头痛问题。口腔科医生对儿童进行各项检查和治疗时，最基本的要求就是制动，但绝大多数儿童有心理紧张和恐惧感，不能主动配合。以往我们采用强制的方法进行治疗，但这不仅加深了患儿对口腔科治疗的恐惧感，更加剧了患儿的对抗行为，致使各项诊疗容易出现意外、治疗质量下降等。为此，我中心对不同年龄患儿分别采用水合氯醛口服、灌肠给药镇静制动，以观察其效果。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 病例选择 选择2006年8月至2009年12月，我中心因不能配合而无法进行口腔诊疗操作的患儿409例；所有患儿均无系统性疾病、无神经精神疾病、无药物过敏史等影响治疗的因素；主要来源于舌系带短缩矫正术、颌面部外伤及拆线、外科手术术后拆线(如黏液囊肿术后等)、牙齿外伤固定、影像学检查(X线检查、B超检查、CT检查等)及口腔综合治疗等。409例中男226例，女183例；婴儿134例，幼儿146例，学龄前儿童129例。

1.2 分组 按年龄将其分为婴儿组、幼儿组和学龄前组。再将三组患儿分为水合氯醛灌肠给药组(灌肠组)与水合氯醛口服给药组(口服组)：婴儿组的灌肠组63例，口服组71例；幼儿组灌肠组77例，口服组69例；学龄前组灌肠组73例，口服组56例。三个不同年龄组各自的灌肠组与口服组的一般资料相似。

1.3 实施方法

1.3.1 灌肠给药方法 按0.3～0.5ml/kg体重计算所需的10%水合氯醛液量，选用2ml或5ml一次性注射器，准确抽吸所需10%水合氯醛并连接头皮针胶管(去掉针头)，加温(40℃左右)0.9%氯化钠注射液(生理盐水)稀释为30ml/L备用。患儿取侧卧位，妥善固定并分开其臀部，显露肛门，用棉签蘸液状石蜡润滑头皮针胶管前端，将胶管插入患儿肛门(根据年龄段选用肛管插入长度)，注射器头向下，使药液缓缓流入，用纱布轻揉肛门处，留置导管3～5min，以利于药物吸收。嘱家属使患儿平卧，患儿哭闹时固定其臀部利于药液保留于直肠内。

1.3.2 口服给药方法 用2ml或5ml一次性注射器，抽吸所需的l0%水合氯醛后去掉针头。嘱家长抱起患儿，斜卧于怀中，头部抬高，在患儿平静时持注射器沿其口角缓慢注入药物，当患儿吞咽后将手松开，使患儿坐起，轻拍背部。患儿如哭闹，稍待片刻后再用同样方法注入，直到药物注完。注意勿在患儿哭闹时强行注入，以免误吸，引起呛咳、窒息。

1.4 观察指标 所有患儿围术期监测心率、呼吸频率、氧饱和度，并记录药物起效时间、有无不良反应，评价患儿给药前后的镇静评分、治疗依从性，同时准备好气管插管、吸痰等准备。检查和治疗结束后嘱使患儿平卧，保持呼吸道通畅，并观察至苏醒。在患儿完全清醒后方可离院。

1.5 评价指标

1.5.1 效果 显效：给药后患儿安静入睡，四肢松软，配合良好，能顺利完成检查治疗；有效：给药后患儿嗜睡，能接受检查治疗，但有时有轻微躁动；无效：给药后仍有哭闹、恐惧、暴躁等拒绝反应，仍不配合检查治疗。

1.5.2 Ramsay镇静评分 1分：不安静、烦躁；2分：安静合作；3分：嗜睡，能听从指令；4分：睡眠状态，但可唤醒；5分：呼吸反应迟钝；6分：深睡状态，呼唤不醒。其中2～4分镇静满意，5～6分镇静过度。

1.5.3 Franld治疗依从性评价 完全拒绝(1分):拒绝治疗，用力哭闹，极度恐惧，有明显的拒绝治疗的动作、言语及表情；相对拒绝(2分):可以接受治疗但不情愿，有不明显地拒绝治疗情况出现；相对配合(3分):可以接受治疗，表现谨慎小心，不能完全主动配合；完全配合(4分):主动接受治疗，与医生关系融洽，能积极参与到治疗过程中。1.5.4 不良反应 主要看有无呕吐等胃肠道反应及误吸、呛咳等。

2 结果

2.1 制动效果(表1)

表1 不同给药方法制动效果比较 [例(%)]

由表1可见，婴儿组口服给药优于灌肠给药，且差异有统计学意义(χ2=15.35，P＜0.01);幼儿组及学龄前组灌肠给药优于口服给药，差异亦有统计学意义(χ2=9.67、27.89，P＜0.01)。提示婴儿宜选用口服，幼儿及学龄前患儿宜选用灌肠法给药。

2.2 起效时间(表2)

表2 不同给药方法起效时间比较 [例(%)]

由表2可见，婴儿组、幼儿组、学龄前组间各自的两种不同给药方法，其起效时间差别均不大，差异无统计学意义(χ2=1.87、4.54、5.38，P＞ 0.05)。

2.3 不同给药方式用药前后镇静及治疗依从性比较(表3)

表3 不同给药方式用药前后镇静及治疗依从性比较 (分，s)

表3 不同给药方式用药前后镇静及治疗依从性比较 (分，s)

镇静评分 治疗依从性用药前 用药后 用药前 用药后灌肠组 2131.0±0 2.7±0.6 1.2±0.5 3.0±0.4口服组 1961.0±0 2.5±0.7 1.2±0.4 2.9±0.5 t，P 0，＞0.05 3.09，＜0.01 0，＞0.05 2.22，＜0.05组 别 例数

由表3可见，用药前两组的镇静及治疗依从性评分差别不大，差异均无统计学意义；用药后两组上述评分均较用药前有明显升高，但灌肠组高于口服组，两组间差异有统计学意义。

2.4 不同给药方式不良反应发生情况 灌肠组213例无胃肠道反应发生，仅有其他不良反应5例(2.3%)。口服组196例发生胃肠道反应33例(16.8%)，其他7例(3.6%)。

3 讨论

水合氯醛是作用于中枢神经系统的一种镇静催眠药物，起效时间短，用药相对安全而有效，广泛用于儿童口腔诊疗中的制动。水合氯醛溶液口服给药的优点是：操作简单，适合医院及诊所进行，可减少过敏反应的发生[1]。缺点是：药物起效时间及维持时间较灌肠组延长，溶液刺激性较强，味苦，有臭味，口感较差，口服患儿依从性差，胃肠吸收难以预测，很难确定适宜剂量[1]。

本次研究结果表明，婴儿组的口服给药制动效果明显优于灌肠给药。笔者分析，婴儿由于自制力差，灌肠后常将药液排出，达不到制动效果。因其感知力与味觉功能也较差，口服水合氯醛患儿更容易接受，故建议婴儿首选口服用药途径。但应注意，口服给药其胃肠道反应发生率高，本次研究结果亦是如此。因此，口服使用中应注意恶心、呕吐、上腹部不适等胃肠道反应，故应避免空腹服药，可用温开水稀释后服用，以减轻对胃黏膜的刺激。使用过程中还应注意，口腔科检查及治疗因位于口腔内，常产生出血、涎液增多及较多冲洗液等不利因素，在操作过程中应注意止血和吸引，以减少误吸、呛咳的发生。

本次观察的幼儿及学龄前儿童，在口服给药时虽已加入果汁或蜜糖以掩盖其难闻的味道，部分患儿也会出现呕吐，有些病例还出现反复呕吐，有时需二次喂药或多次喂药，虽然最终达到了目的，但所用时间却很长，顺应性也较差。另外，由于反复呕吐需多次补充给药，易致用药量不准确，稍有不慎会引起过量、中毒。经灌肠给药患儿痛苦较小，虽有部分患儿或家长不合作，但可避免上述问题，一次成功率高，用药准确，常能迅速达到镇静目的[2]。另外，由于给药剂量少且温度接近肛温，不易造成不适和诱发排便反射。与体温相近的水合氯醛稀释液灌肠后，很容易通过肠道吸收入血，在短时间内即可进行手术，可提高医生的工作效率，同时减少了患儿在治疗时的痛苦。但应注意的是，灌肠给药最好在医院进行而不是口腔诊所[1]。

水合氯醛治疗量不易发生呼吸抑制，无延迟作用及药物蓄积性，并发症少，镇静效果与咪哒唑仑等药物无明显差别[3]，无需专门的麻醉设备及麻醉医生，费用低，可广泛采用于儿童口腔诊疗中。但大剂量使用水合氯醛能抑制心肌收缩力，并抑制延髓的呼吸和血管运动中枢，对肝肾也有损害，故对已有肝、肾、心功能严重障碍者禁用。有文献报道使用水合氯醛可导致过敏、血尿、血便、中毒致频发室性过早搏动等，故使用水合氯醛时应详询病史，明确有无禁忌，严格控制服药剂量，注意术中术后检测，避免严重并发症发生。

综上，我们认为在儿童口腔的诊疗中，婴儿水合氯醛口服给药制动效果好于灌肠；但幼儿及学龄前儿童灌肠给药制动效果明显优于口服给药。

[1]Chadwick BL，Hosey MT.Child taming：how to manage children in dental practice[J].Quintessence，2003:127.

[2]琚爱菊，金莉芸，徐月芬.影响小儿水合氯醛保留灌肠有效性的因素及护理[J].护理学报，2008，15(3):21-22.

[3]Kantovitz KR，Puppin-Rontani RM，Gaviao MB.Sedative effect of oral diazepam and chloral hydrate in the dental treatment of children[J].J Indian Soc Pedod Prev Dent，2007，25(2):69-75.