小剂量麻黄碱联合羟乙基淀粉扩容在经皮肾镜碎石术麻醉中的应用效果

和伟易 胡东军 唐兰芳 孙 涛 李 平 ( 宁波市泌尿肾病医院 315100)

经皮肾镜碎石术(PCNL)因其取石速度快、结石取净率高、创伤小、术后恢复快、操作简单、并发症少、适应范围广等优点，近年来被越来越多地用于肾输尿管结石的治疗中。但PCNL既要求有较广泛的麻醉平面，术中又需变动体位，两者均可对循环产生影响，严重者甚至出现麻醉意外[1]。因此，PCNL麻醉的安全性备受关注。近年来，我们在PCNL中应用小剂量麻黄碱联合羟乙基淀粉扩容，并观察其对患者血压和心率的影响，现将结果报道如下：

1 对象与方法

1.1 病例选择 选择我院2008年1月至2009年5月间行PCNL治疗肾结石、输尿管上段结石的患者60例，按美国麻醉医师协会(ASA)制订的病情分级达Ⅰ～Ⅱ级，术前排除高血压、心动过速、心动过缓等手术禁忌的疾病。

1.2 分组资料 将60例分为小剂量麻黄碱联合羟乙基淀粉组(观察组)和羟乙基淀粉组(对照组),各30例。观察组：男16例，女14例；年龄25～67岁，平均(43±11)岁；体重42～76kg。对照组：男13例，女17例；年龄28～70岁，平均(45±12)岁；体重43～79kg。两组一般情况相似。

1.3 麻醉方法 所有病例术前均未用麻醉前用药，入室后开放静脉通道。两组均采用L2～3椎间隙行腰硬联合阻滞麻醉，注入0.75%罗哌卡因2.7～3.0ml，硬膜外向上置管3～4cm，平卧位后测试平面，阻滞平面控制在T5以下，平面不够的在硬膜外给予2%利多卡因2～3ml试验量，无不良反应时再根据平面追加1%利多卡因＋0.375%罗哌卡因3～6ml。所有病例由截石位转为俯卧位前均静脉滴入胶体液6%羟乙基淀粉500ml扩容，然后对照组静脉推注0.9%氯化钠注射液(生理盐水)2ml，观察组静脉推注麻黄碱5～10mg，均于5min后改俯卧位。术中均输入乳酸钠林格液10ml/(kg·h)，根据出血量适当补充胶体或输血。

1.4 手术体位 麻醉后取截石位，留置F5～F7输尿导管，再取俯卧位，腹部垫枕使患者弓腰向上。

1.5 监测指标 术中监测心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)，记录入室时(T0)、给生理盐水或麻黄碱后5min(T1)、俯卧位后5min(T2)各点HR、SBP、DBP的变化及低血压(SBP≤90mmHg)、心动过缓(HR≤55次/分)、恶心呕吐的发生率。

1.6 统计学处理 应用SSPS16.0软件，计量资料均采用(s)表示，进行统计学t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中不同时点心率测定值比较(表1)由表1可见，两组不同时点心率均在正常范围内，观察组心率有先升高后下降的趋势，对照组在T2时心率有较大幅度下降；T0时两组心率测定值接近，差异无统计学意义；T1、T2时观察组心率均高于对照组，差异有统计学意义。

表1 两组术中不同时点HR值比较 (次/分，s）

表1 两组术中不同时点HR值比较 (次/分，s）

组 别 例数 T0 T1 T2观察组 3079.4±12.6 98.0±16.7 75.0±11.8对照组 3080.5±14.8 81.6±12.8 61.9±11.1 t，P 0.31，＞0.054.27，＜0.014.43，＜0.01

2.2 两组术中不同时点收缩压测定值比较(表2)由表2可见，观察组收缩压在T1时有较大幅度的升高，对照组在T2时有较大幅度下降，略低于正常值下限；T0时两组收缩压测定值接近，差异无统计学意义；T1、T2时观察组收缩压均高于对照组，差异有统计学意义。

表2 两组术中不同时点SBP值比较 (mmHg，s）

表2 两组术中不同时点SBP值比较 (mmHg，s）

组 别 例数 T0 T1 T2观察组 30114.9±13.8 137.6±12.8105.8±14.8对照组 30116.9±15.3 115.2±14.1 85.9±10.8 t，P 0.53，＞0.056.44，＜0.015.95，＜0.01

2.3 两组术中不同时点舒张压测定值比较(表3)由表3可见，两组各时点舒张压趋于平稳，T2时舒张压略低于正常值下限，差异无统计学意义。

表3 两组术中不同时点DBP值比较 (mmHg，s）

表3 两组术中不同时点DBP值比较 (mmHg，s）

组 别 例数 T0 T1 T2观察组 3061.0±11.4 68.0±10.4 59.9±11.1对照组 3062.9±10.4 62.5±13.1 57.9±12.7 t，P 0.67，＞0.051.80，＞0.050.65，＞0.05

2.4 不良反应 转为俯卧位后，观察组未出现不良反应；对照组有4例(13.3%)发生血压明显下降伴心动过缓及恶心呕吐症状，加用麻黄碱、阿托品和(或)格拉司琼对症处理后缓解。两组均无麻醉意外出现。

3 讨论

目前，PCNL多采用腰硬联合阻滞或硬膜外阻滞麻醉，国内也有术中出现心跳呼吸骤停的报道[2]。腰硬联合阻滞麻醉具有阻滞完善、肌松好、起效迅速的优点。但其阻滞广泛，交感神经被抑制，外周血管扩张，使血容量相对不足，回心血量减少，导致心排血量下降，而副交感神经相对兴奋，术中易出现血压下降、心率减慢；加上经皮肾镜碎石患者在俯卧位时，下肢血管扩张，上腹部受压，回心血量进一步减少，加重低心排血量[3]。因此，我们术前给予快速扩容。

新的研究显示，输液扩容联合血管收缩药能更有效预防椎管内麻醉后低血压的发生，减少血压的下降幅度[4]。6%羟乙基淀粉是全新一代羟乙基淀粉，可以提供稳定可靠的容量效应和持续时间，快速扩容用于椎管内麻醉低血压的防治效果明显优于使用晶体液[5]。然而，快速胶体扩容只是提高了心室充盈压，对外周阻力无影响，故术前扩容并不能完全避免术中血压下降和心率减慢的发生。PCNL由平卧位转俯卧位腹部垫枕使腰部向背侧拱起，腰部以下肢体低于心脏平面，容易发生体位性低血压。此外，腹部垫枕压迫下腔静脉，使下肢静脉回流受限，循环血容量进一步减少，左心室容量不足，容易出现Bezold-Jarisch反射和静脉心脏反射。对照组中有4例在俯卧位后出现严重的低血压、心动过缓伴恶心呕吐。本文结果显示，两组不同时点舒张压变化，可能与舒张压主要由动脉的顺应性决定，相对于收缩压波动范围较小的生理机制有关。麻黄碱能直接作用于α、β两种受体，发挥拟肾上腺素作用，也能促使肾上腺素能神经末梢释放出化学递质，间接地发挥拟肾上腺素作用，且其性质稳定，作用弱而持久，中枢兴奋作用较显著，具有兴奋心脏增加心率、收缩血管、升高血压等作用。

本文结果显示，PCNL由平卧位转俯卧位前，在胶体扩容的基础上静脉给予小剂量麻黄碱，对预防体位改变后血压和心率的下降，减少恶心呕吐及严重不良事件的发生有效。

[1]韩阳东，陈鹏，赵国庆.老年人经皮肾镜弹道碎石术的麻醉管理[J].吉林医学，2007，28（5）：667-668.

[2]刘志兰.PCN术中体位改变致心跳、呼吸骤停1例[J].中国医学理论与实践，2004，14（11）：1631-1638.

[3]蒋柳明，黄秀芳，高元兴，等.羟乙基淀粉扩容在经皮肾镜碎石术麻醉中的应用[J].浙江医学，2008，30（6）：575-576.

[4]曾因明，邓小明.麻醉学新进展[M].北京:人民卫生出版社，2009：656.

[5]盛洪广，罗振中，陈受琳，等.急性高容量血液稀释对硬膜外阻滞复合全麻手术病人血液动力学的影响[J].临床麻醉学杂志，2005，21（6），430-432.