海绵窦血栓的临床分析(1例病例报告并文献回顾)

刘汉伟 李静 张雷 韩蓉蓉

海绵窦血栓的临床分析(1例病例报告并文献回顾)

刘汉伟*李静*张雷*韩蓉蓉*

目的 探讨海绵窦血栓的临床表现、诊断、治疗方法、预后。方法 回顾性分析1例继发于双侧海绵窦炎的海绵窦血栓患者的临床表现、影像学特征、治疗方法及疗效。结果 该患者有头痛、发热、眼睑下垂、眼外肌麻痹，数日内出现对侧眼睑充血、水肿、眼球突出、眼球运动受限，行蝶窦切开引流术、静脉广谱抗生素、抗凝等治疗后，患者症状逐渐恢复，遗留左侧外展神经麻痹。结论 海绵窦血栓是一种少见的，有潜在致死风险的疾病。对此疾病要有高度的警惕性，应早期行影像学检查确诊，早期诊断、原发病灶的外科引流、广谱抗生素的应用、辅以抗凝治疗是治疗的关键。

海绵窦炎 血栓形成 影像学特征

海绵窦血栓(cavernous sinus thrombosis CST)是中枢神经系统少见的，有潜在致死风险的感染性疾病，在抗生素应用之前病死率几乎可达100%，随着抗生素的应用，死亡率下降至20%～30%［1］，而幸存的患者仍可能遗留神经功能缺损和眼球运动障碍，因此对此病早期识别、诊断及强化治疗非常重要。本文回顾性分析1例继发于海绵窦炎的海绵窦血栓患者，并结合文献复习，加深对此病的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者男，39岁，因“头痛3周，视物重影1周”入院。患者3周前疑受凉后出现畏寒、发热，自服“感冒药”1 d后症状消失，但出现头痛，为左侧头部持续性胀痛，程度较剧，查头颅CT示未见明显异常，给予止痛等予对症治疗，症状无好转。入院前1周患者出现左侧眼睑下垂、视物重影，头痛仍持续存在，再次就诊，以“左侧动眼神经麻痹查因”收入院。神经专科体查:左侧眼睑下垂，左眼球向各方向运动不能，左侧瞳孔直径4.0 mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔直径3.0 mm，对光反射灵敏，面部感觉无减退，双侧视乳头边界清，颜色正常，脑膜刺激征阴性，余神经系统检查正常。

图1 头颅MRI增强图2 头颅MRIT2WI图3 副鼻窦CT:双侧海绵窦密度增高，范围扩大，蝶窦左侧粘膜增厚明显，窦腔填塞

1.2 检查、诊断及治疗经过入院后检查 血常规WBC 12.9×109/L，NEU 9.89 ×109/L，腰穿检查，脑脊液压力250 mm H2O，脑脊液常规、生化正常，脑脊液革兰氏染色找细菌、抗酸染色找结核菌、墨汁染色找隐球菌均阴性，脑脊液、血液细菌学培养阴性。头颅MRI平扫+增强见双侧海绵窦稍增宽，海绵窦及蝶鞍内异常信号，T1WI等信号、T2WI高信号，静脉注入Gd-DTPA后海绵窦可见明显强化，软脑膜可见广泛强化(图1、2)，考虑为感染性病变;双侧筛窦、蝶窦、上颌窦炎，右侧中下鼻甲肥大。副鼻窦CT:双侧海绵窦密度增高，范围扩大(图3)。予青霉素320万单位，每8h注射1次抗感染，甘露醇脱水、对症治疗。患者入院后仍诉头痛明显，次日出现发热，体温39℃，并出现右眼睑肿胀、充血、眼球突出、眼球活动障碍。立即转耳鼻喉科行鼻中隔偏曲矫正+蝶窦口开放术，术后给予头孢曲松、甲硝唑抗感染，加用低分子肝素4000单位抗凝，继续甘露醇脱水降颅压治疗，14 d后改为口服华法林治疗，并将INR控制在2～3。患者症状渐好转，头痛及发热消失，右眼睑充血、水肿消失，眼球突出、眼球活动恢复正常，左侧眼球外展差，余方向运动正常，仍诉有复视。17 d后复查头颅MRI平扫+增强:双侧海绵窦形态及信号恢复正常。副鼻窦CT:左侧蝶窦内少量积血可能，请耳鼻喉科会诊，未做特殊处理。治疗28 d停用抗菌素，继续口服华法林抗凝治疗。患者出院时仍有轻度头部胀痛、视物重影。查体:左眼外展稍差。出院后1个月随访，有轻度复视，体查左侧外展基本恢复正常。

2 讨论

CST的临床症状与其窦内通过的结构有关。由于静脉回流受阻，视网膜和眶静脉充血，可致球结膜充血突出于眼裂之外，眼球运动严重障碍或固定。两侧海绵窦由海绵间窦相连，一侧海绵窦内血栓形成常在数日内扩展至对侧。据统计常见的CST症状及体征有(按出现频率先后排列):发热、上睑下垂、眼球突出、结膜水肿、颅神经麻痹、嗜睡、头痛、眶周水肿、视乳头水肿、静脉怒张、视力下降、瞳孔扩大或反应迟钝、眶周感觉减退、角膜反射减退、颈项强直、复视、癫痫、偏瘫［2］。

头部轴向常规厚层CT扫描(层厚10 mm)对此病敏感性较低，对于可疑的病例可行薄层头颅CT增强检查(层厚＜3 mm)或头颅MRI检查。有研究发现，海绵窦炎的MRI表现为T1WI呈等信号或稍低信号，T2WI为稍高信号;增强扫描病变侧海绵窦强化明显，且较均匀，正常海绵窦强化没有病变明显;大部分病侧海绵窦扩大，也可无明显改变或稍缩小，这可能与细菌性炎症在不同阶段致海绵窦的改变不尽相同有关［3］。本例患者起病初查头颅CT示未见明显异常，入院后查副鼻窦CT(相当于薄层扫描)发现双侧海绵窦密度增高，范围扩大，进而行头颅MRI检查明确了诊断。

CST的治疗包括原发病的治疗及并发症的治疗。引起CST最常见的病原体是金黄色葡萄球菌，大约占60%～70%［4］，其次是链球菌、革兰氏阴性杆菌和厌氧菌［2］。少数患者为真菌感染，如烟曲霉菌和毛霉菌［5］。在等待血培养结果的同时，可经验性运用大剂量广谱抗生素治疗，如萘夫西林钠、甲硝唑、头孢曲松钠或头孢噻肟。对于有青霉素高度耐药的患者可选用万古霉素。抗生素的使用疗程目前尚无标准，一般为3～4周［4］。海绵窦的外科引流从没有进行过，但是对于原发病灶，如鼻窦炎、牙齿感染，并发的颅内脓肿或硬膜下积脓可进行外科引流。目前并不推荐为减轻炎性反应和水肿而全身性运用皮质激素，但在少数病人中，皮质激素的应用可减轻颅神经的损害和眼眶充血［2］，极少数情况下，皮质激素可应用于由于垂体缺血、坏死所致的肾上腺功能不全［6］。抗凝治疗被用于阻止血栓继续扩散尚有一定争议，主要是担心出现自发性颅内出血。一些回顾性研究发现，早期应用抗凝治疗(在住院前7 d内)，可减少死亡率以及神经功能缺损而出血事件是相对少见的［2，7－8］。早期肝素治疗后用华法林延续，推荐为4～6周，INR控制在2.0～3.0［8］。对于行引流术的病人是否用抗凝治疗尚有商议，但因引流术创伤少、出血少，应用抗凝治疗，尤其是低分子肝素，出血风险较小。另外，颅内静脉回流受阻、颅内压力过高，其本身也会导致颅内出血，所以在应用抗凝治疗的同时，还要注意脱水、降颅压。

虽然抗生素应用后CST的死亡率从几乎100%降至20%～30%，但是短期的并发症和长期的后遗症仍然存在。短期并发症主要是感染灶的迁移，如肺脓肿、脓胸、肺炎、脑脓肿、眼眶脓肿。颅神经损害是最常见的后遗症，尤其是第III、VI颅神经;另外还可出现单侧失明、视力下降、垂体功能不全、偏瘫［2，4］。失明的原因被推测可能是:框尖处视网膜动静脉受压、颈内动脉血管炎、视网膜动脉栓塞、视神经中毒性神经病［9］。垂体功能不全较少见，考虑是由于梗死形成或是感染蔓延至蝶鞍部［10］。偏瘫通常是由颈内动脉堵塞、大脑脓肿、皮层静脉血栓造成的［8］。本例患者出院时右眼症状已完全消失，而左眼仍有外展不全，考虑是由于外展神经受炎症侵犯时间较长，形成纤维素缠结而恢复较慢。

CST是个少见的疾病，临床表现富有戏剧性变化并有潜在致死风险性。头颅薄层CT增强扫描和MRI检查，对于此病的快速诊断有很大帮助。对此病早期识别和诊断，及时行适当的外科手术，早期应用大剂量广谱抗生素和抗凝治疗，联合降颅压治疗，是减少死亡率和长期后遗症的关键。

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R743.32

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* 中山大学附属第五医院神经内科(珠海 519000)

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2010－12－15)

(责任编辑:李 立)

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