鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术的体会

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(1.右江民族医学院附属医院耳鼻喉科,广西 百色 533000 E-mail：liujin-1983@163.com;2.右江民族医学院附属医院神经内科,广西 百色 533000)

鼻咽纤维血管瘤(JNA)又称男性青春期出血性鼻咽纤维血管瘤,起源于鼻咽部枕骨底部或蝶骨体部及翼突内板、上颈椎前部,是一种好发于青年男性的肿瘤,组织学上属于良性肿瘤,但肿瘤中血管丰富,血管壁薄,仅有一层内皮细胞,且缺乏弹性纤维,平滑肌层不完全或缺如,当瘤体一旦发生感染破溃或损伤后不易收缩,故易发生严重出血,常常引起严重后果,因此探讨合理的手术方式对于提高手术成功率,降低治疗风险具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 3例住院患者,全部为男性,年龄13～18岁,平均为16.3岁。病程8个月～3年,平均21.4个月。均以反复鼻塞伴反复发作性鼻衄而就诊,均经过鼻内镜检查及间接鼻咽镜检查鼻咽部,可见鼻咽部红色表面光滑的新生物,其中2例可见肿物表面有显著血管纹,术前轻度贫血1例,中度2例,中度贫血患者术前均适当输血,术后1例患者输入浓缩红细胞2u。术前均行鼻窦水平位加冠状位增强CT、MRI及DSA等检查,并结合鼻内镜检查结果进行临床分期,均为Ⅰ期,为肿瘤位于鼻咽部及后鼻孔,2例堵塞同侧咽鼓管咽口(见图1),1例突入对侧鼻咽部并堵塞同侧后鼻孔及对侧部分后鼻孔(见图2)。3例肿物均为带蒂型。所有病例术前均未行活检,术后病理确诊为JNA。

1.2 手术方法 所有患者均在术前2天行选择性血管造影及经导管动脉栓塞(TAE),判定肿瘤供血动脉为同侧上颌动脉的分支,对侧均未发现交通支,应用350～550nm明胶海绵颗粒行超选择性肿瘤主要供应动脉栓塞术,栓塞后肿瘤不再显影,表明栓塞成功。病人采用仰卧位,全身静脉复合麻醉,经口插管,术中适当控制性降压,调节血压在10.64/5.32kPa左右。以1%肾上腺素生理盐水棉片收缩鼻腔黏膜,切除中鼻甲后端,切除钩突后切开上颌窦后囟,剥离黏膜至蝶腭孔,充分暴露肿瘤蒂部,切开鼻中隔黏骨膜,在骨质表面用剥离子向后向外钝性分离肿瘤附着缘,至肿瘤大部分被分离后,将肿瘤蒂部周围组织游离,并借助吸引器用电凝充分止血。经前鼻孔用鼻息肉圈套器将肿瘤蒂部套入,离断后用Allis钳夹住肿物,从前鼻孔取出。检查创面无肿物残余后,对创面充分电凝止血后,创面上覆盖以生物蛋白胶,并用藻酸钙辅料填塞术腔。术后72h拔出填塞物,常规予以抗炎止血治疗,并于术后1周予以鼻腔冲洗,术后第5天起进行鼻内镜复查无再次出血及瘤体残留,术后第10天予以出院。

2 结果

3例患者均1次成功完成手术,术中术后均无并发症发生,术后随访8～24个月未见肿瘤复发,3例患者术中出血最多为250ml,最少为120ml,术后均无严重并发症,1例患者术后3个月复查时鼻咽部仍可见痂快附着,但无活动性出血,半年后复查痂快已脱落,局部上皮化好,肿瘤无复发,鼻腔通畅,无鼻腔干燥、鼻衄及头痛、流涕等。

3 讨论

JNA传统的手术方式多为硬腭进路,手术创伤大,出血较多且术野不清晰,近年来鼻内镜技术的快速发展,为JNA的手术提供了一个新的选择,因其具有术野清晰、创伤小及保护青少年面骨发育等优势。

在行鼻内镜下JNA手术前,行血管造影及经导管动脉栓塞对于减少术中出血,降低手术风险有非常重要的意义,本组3例病人均术前行选择性血管栓塞,术中出血仅120～250ml,较我科既往未行术前血管栓塞而经硬腭径路JNA切除术中出血量(1 600～2 500ml)显著下降。目前大量文献显示了术前的血管栓塞可以显著减小术中出血,布桂林[1]对17例JNA手术患者进行比较,发现术前进行血管栓塞后的患者术中出血量明显低于未栓塞组。同时术中通过单双极电凝的应用,能有效地减少瘤体出血,也有报道采用激光技术,术中瘤体出血可以显著减少[2]。而其他的一些减少术中出血的方法如控制性低血压、阻断颈外动脉血流等,效果仍有争论[3]。

手术中要求术者要有熟练的内镜技术,每一个手术操作动作都要迅速准确,合理有效,尤其是在术中出血较多时,更加考验术者的手术水平,同时对于主刀与助手的配合亦有较高要求[4]。

充分暴露术野对于顺利进行手术极为重要,采用肾上腺素棉片充分收缩双侧鼻腔黏膜,可切除中鼻甲后端,必要时可切除钩突并开放前后组筛窦,外移中鼻甲,利于暴露嗅裂和后鼻孔,从而获得较为宽敞的操作空间,从而达到充分暴露术野的目的。

随着内镜技术、颅底解剖的进步,以及角度镜和带角度器械的应用,暴露方法、止血手段及影像导航等辅助设施的发展,鼻内镜手术的范围由最初的“鼻腔、鼻咽、蝶窦及翼上颌裂以内的翼腭窝”发展到现在的“鼻腔、鼻咽、鼻窦、翼腭窝、上颌窦后壁外侧边界以内的颞下窝”[5]。但是并非所有的JNA均可经鼻内镜下切除。对于有颞下窝极外侧、眶尖或海绵窦侵犯的肿瘤目前应用鼻内镜技术的报道很少,还需要有进一步的探讨。随着鼻内镜技术的不断发展,鼻内镜手术的范围还将不断扩大,但是我们认为还是要根据具体情况、相关硬件条件以及手术者的技术水平选择合理的手术方案。

[1]布桂林.鼻咽纤维血管瘤术前栓塞的价值[J].华西医学,2009,24(7)：1779-1780.

[2]Eloy P,Watelet JB,Hatert AS,et al.Endonasalendoscopic resection of juvenile nasopharyngeal angiofibroma[J].Rhinology,2007,45(1)：24-30.

[3]谭放,白浪,陈英子.控制性降压不能减少鼻咽纤维血管瘤摘除术中的出血[J].临床麻醉学杂志,2007,23(1)：41-42.

[4]Robinson S,Patel N,wormald PJ.Endoscopic management of benign tumors extending into the infratemporal fossa：a two-surgeon transnasal approach[J].Laryngoscope,2005,115(10)：1818-1822.

[5]Onerci M,Oˆgretmenoˆglu O,Yǜ cel T.Juvenile nasopharyngeal angiofibroma：a revised staging system[J].Rhinology,2006,44(1)：39-45.