手术室护士对不同种术式清除硬膜外血肿的对比分析

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(广西河池市第一人民医院,广西 宜州 546300 E-mail：tnao1918@126.com)

我院于2005年1月～2010年9月收治的颅脑损伤并硬膜外血肿手术配合183例,采取单盲法随机分为两组,即观察组93例和常规组90例,观察对比采用“十”字开窗减压法(观察组)和常规骨瓣开颅法(常规组)进行手术的效果。报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 男143例,女 40例;年龄6～76岁,平均38.3岁。受伤原因：车祸72例,打击伤56例,坠落伤26例,摔伤22例,其他伤 7例。入院时 GCS计分：4～5分 8例,6～8分72例,9～12分68例,13～15分35例。原发昏迷52例,继发性昏迷28例,其中有典型中间清醒期患者38例,伴对侧肢体偏瘫110例,有癫痫发作22例。瞳孔改变：一侧瞳孔散大、光反射迟钝42例。无意识障碍103例均有明显头痛、恶心、呕吐等颅内压增高表现。影像学检查：血肿量(按多田公试计算)＜30ml 38例,30～60ml 94例,60～120ml 51例。急性硬脑膜外血肿148例,亚急性硬膜外血肿35例。病程5～20天,平均9.5天。

1.2 手术方法 手术室护士应该熟悉手术方法和步骤,及时无误熟练地配合手术医生完成手术。手术方法：观察组根据头颅CT图像定出血肿在体表的投影及其最厚点,经过最厚点做6～9 cm直切口,牵开头皮,于创面颅骨中央钻孔,并以此孔为中心点,用铣刀或咬骨钳向四周颅骨行“十”字形开窗直达离血肿边缘约1.0 cm处,骨窗的宽度约0.8～1.0cm,用脑膜剥离子和用弯成L形的吸引器紧贴颅骨内板小心清除血肿80%～85%即可。术中操作轻柔,避免撕扯硬膜,如周边的渗血用明胶海绵压迫止血,硬脑膜上出血点可用双极电凝止血,仔细审视无活动性出血,于“十”字骨窗角缘分别悬吊硬脑膜。常规组根据头颅CT图像定出血肿在体表的投影,做直切口或马蹄形切口,牵开头皮,用颅骨钻和铣刀常规开骨瓣,小心清除血肿,充分止血,骨窗缘悬吊硬脑膜。如骨瓣开颅视颅内压情况是否复位。常规置入有2～3个侧孔的硅胶引流管,另戳孔引出并固定于头皮,测试通畅后,分层缝合头皮,接引流袋。

1.3 结果评定 所有病例术后48h内复查头颅CT了解清除血肿程度;按GOS评分标准：5分良好,能胜任日常工作及生活;4分中残,生活能自理;3分重残,生活需照顾;2分植物生存,长期昏迷,呈去皮质、去脑强直状态;1分死亡。并发症包括术后再出血、颅骨缺损(直径＞3 cm)、术前术后有癫痫发作、肺部感染及肾功能损害等。

1.4 统计学处理 采用PEMS 3.1统计学软件,计量数据用(±s)表示,用 u检验,计数资料用χ2检验和确切概率法,结果以P＜0.05为差异有显著性,P＞0.05为差异无显著性。

2 结果

2.1 近期疗效 术后48h内复查头颅CT。本组183例术后均获得CT扫描,血肿消失、中线复原158例(86.33%);有少量残余血肿25例(13.67%),但无明显占位效应,瞳孔恢复正常,无需特殊处理。其中,观察组93例均一次手术成功,无一例再出血需二次手术,而常规组3例(3.33%)因术后再出血经二次手术治愈,未导致继发性脑损害。

2.2 两组病人的手术时间和出血量情况 见表1。

表1 两组病人的手术持续时间和手术创伤出血量比较 (±s)

表1 两组病人的手术持续时间和手术创伤出血量比较 (±s)

组别 n 手术持续时间(min)手术创伤出血量(ml)观察组 93 36.35±7.51 21.13±6.58常规组 90 61.26±6.63 103.67±7.36 U 24.16 69.75 P＜0.001 ＜0.001

2.3 两组临床疗效比较 见表2。

表2 两组病人的疗效比较 (n)

2.4 两组并发症发生率 观察组并发症发生率为17.20%(16/93),对照组为25.56%(23/90),两组比较差异无显著性(χ2=1.90,P ＞0.05)。

2.5 随访 本组病例中共有130例获3个月～6年随访,平均24个月,出现外伤性癫痫36例,经保守治疗得到控制,无植物生存和死亡病例。重残5例住院期间并发肺部感染和肾功能衰竭,出院后病情无明显进展。

3 讨论

硬膜外血肿占外伤性颅内血肿约30%。血肿形成原因[1]：①硬膜表面细末分支血管损伤;②硬脑膜与颅骨分离损伤到静脉;③硬脑膜中动脉主干及主分支的损伤;④静脉窦破损;⑤颅骨板障碍或骨缝出血。硬脑膜外血肿因很难吸收,应积极予以手术清除,多采用骨窗开颅或骨瓣开颅减压法清除硬膜外血肿[1]。常规骨窗开颅和骨瓣开颅血肿清除骨瓣复位术式适用于病程发展急剧、减压充分者,但手术时间长,创伤大,术中出血多,并发症多,危险性大,常规骨窗开颅颅骨缺损大,有损容貌;据报道[2]采用锥孔或钻孔抽吸引流加尿激酶溶解血肿的术式,仅适用于意识状况良好者,但术野过于局限,有一定的盲目性,不能直视手术,术中出血处理困难;我们采用“十”字骨窗清除硬脑膜外血肿减压法,将骨窗开颅或骨瓣开颅的方法清除血肿及锥孔或钻孔引流术的优点融于一体,克服了各自的弊端[1]。本观察组手术所需时间和术中出血量明显少于常规组(P＜0.001),两组病例的临床效果和并发症差异无显著性(P均＞0.05)。

从本组对比结果分析,“十”字开窗减压术清除硬脑膜外血肿具有以下优点：①手术时间短,颅内减压快,病程短,减少病人痛苦,减少不必要的医疗护理环节,减轻病人心理负担和医务人员的精力;②术中出血少,不需要输血,免除输血环节和降低医疗费用;③可直视操作,护理配合不复杂,清除血肿较彻底;④术后残留骨窗小,无明显颅骨缺损,不需二期修复手术,头皮切口处外观无明显凹陷,解除病人心理压力;⑤创伤小,损伤轻,简单易行,便于护理配合,并发症少,病人及其家属容易接受。

手术配合注意事项：器械和巡回护士熟悉掌握不同术式的手术方法和步骤,熟练配合麻醉师和手术医生是顺利完成手术缺一不可的关键环节和安全保障措施之一。术前术中各种仪器设备、用物准备齐全,手术过程必须严格无菌操作,密切观察生命征变化;洗手护士必须严肃认真做到传递器械轻、稳、准,确保每件器械递到术者手中不影响手术医生使用;保持良好的心态,做到及时正确领会和配合手术医生处理各种应急状态;术前及关颅前、后清点器械物品、脑绵片、敷料确认无误后依层缝合切口,防止遗留在颅内;如需置外引流管,注意保持有效引流通畅,并做好交接班。本组病例在我们严密有序的配合下手术得以顺利完成,180例均一次手术成功,常规组有3例因手术区再出血需二次手术,经处理治愈出院。随访结果两组共有36例(19.67%)出现外伤性癫痫,经口服药物得到控制,无植物生存和死亡病例。重残5例出院后病情无明显进展,无死亡病例。

综合上述研究表明,我们认为对于轻型清醒硬膜外血肿患者较适用本法治疗[5],采用“十”字开窗减压法清除硬膜外血肿较常规骨瓣开颅术时间短、创伤小、出血少,手术护理配合简单、方便、安全,手术效果好,并发症少,值得临床推广。对合并有硬脑膜下血肿及脑挫裂伤,病程进展快,中、深昏迷,中晚期脑疝患者不宜用此法手术,应采用标准外伤大骨瓣减压方法[4]或者联合减压方法进行治疗[5]。

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,1998：332-334.

[2]吕雪丰,于昌玉,马德旺,等.锥颅置管治疗硬膜外血肿[J].中华神经外科杂志,2006,22(3)：150.

[3]谭翱,韦春婵.应用“十”字开窗减压术治疗硬膜外血肿效果观察[J].中华神经外科疾病研究杂志,2010,9(1)：79-82.

[4]Cai Xuejian,Wang yuhai,Chen Zhengli,et al.Clinical ap-plication of tentorium cerebelli hiatus incision treatment of severe and most severe brain injuries[J].Chinese Journal of Traumatology,2001,17(4)：82-85.

[5]谭翱.重型颅脑损伤治疗进展[J].中国危重病急救医学,2006,18(5)：317-319.