腹腔镜治疗输卵管妊娠术中逆行通液行对侧输卵管生殖功能评估的临床意义*

卢 玲

(泰安市妇幼保健院妇科，山东 泰安 271000)

异位妊娠是妇科常见急腹症之一，近年来国内外文献报道异位妊娠发生率呈上升趋势，重复异位妊娠病例也逐渐增多，目前，腹腔镜手术已经成为治疗异位妊娠的主要方式。本研究对2006年6月～2008年6月收治的腹腔镜下切除一侧输卵管患者术中逆行对侧输卵管通液，了解对侧输卵管的功能情况，及时有针对性采取相应措施，减少重复性异位妊娠的发生率，增加了宫内妊娠几率，总结如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 2006年6月～2008年6月，共行腹腔镜异位妊娠手术584例，454例行患侧输卵管切除，378 例有生育要求，10例因腹壁脂肪较厚及盆腔粘连严重、内出血大于800 ml者不在研究之内。根据患者意愿268例术中逆行对侧输卵管通液，属研究组，余100例为对照组。年龄19～40岁，平均28.7岁；有手术史88例，占23.91%；有停经史35例，停经32～48天，平均36天；不规则下腹痛52例，淋漓阴道流血45例，尿妊娠试验阳性52例，其中弱阳性8例；发病距就诊最短1小时，最长12天。术前彩超提示一侧输卵管妊娠，内出血均少于800 ml； 术前均行凝血系统、心电图检查，未见异常。

1.2方法

1.2.1设备 德国生产WISAP腹腔镜全套设备及器械。

1.2.2麻醉方法 采用腰硬联合麻醉，效果差者改用气管内插管全麻。

1.2.3手术过程 采用膀胱截石位，常规消毒腹部及会阴部手术野，铺无菌巾，于脐轮上缘横切口约1 cm，进气腹针建立气腹，置10 mm trocar及腹腔镜，改头低位，观察腹、盆腔情况，于下腹两侧平髂前上嵴连线中外1/3靠中线处行第二、三穿刺，吸尽积血，探查盆、腹腔，有粘连者分离粘连，确定患侧输卵管后提起伞端，双极电凝靠近输卵管下方系膜电凝后切断，直至切除整条输卵管，检查无出血。对照组术后常规应用抗菌素预防感染。研究组将对侧切口延至10 mm，置艾利斯钳夹持对侧输卵管伞端轻轻提至腹外，自伞端开口置弗留式尿管，放出腹内气体，改头高位，阴道内置窥器，20 ml注射器抽取亚甲兰及生理盐水混合液，自伞端缓缓注入，观察输卵管通畅情况。记录通畅、通而不畅、不通情况，并对后两种病人采用综合诊治措施。对照组按照常规手术程序进行，术后常规治疗，采用电话或来诊随访，记录两组患者近期并发症发生情况及2年内正常妊娠、异位妊娠、不孕情况。

1.2.4逆行输卵管通液判定标准 伞端亚甲兰溢出少、宫颈口短时间有蓝色液体流出为通畅；伞端亚甲兰溢出多，推注40 ml，宫颈口无蓝色液体流出为不通；伞端亚甲兰溢出较多，宫颈口有少量蓝色液体流出为通而不畅[1]。

1.2.5统计学处理 采用SPSS13.0统计软件分析，计数资料应用χ2检验，计量资料应用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组患者术中粘连情况 术中探查两组患者整个盆腔存在粘连、单纯患侧粘连、单纯对侧粘连及盆腔无粘连均存在，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2两组手术情况比较 腹腔镜术中逆行通液并不增加手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后感染的发生率，两组比较无明显差异(P﹥0.05)，见表2。

表1 两组术中粘连情况比较[n(%)]

表2 两组手术情况比较

2.3268例研究者，按照以上评定标准，通畅者182例，占67 .91%；通而不畅者63例，占23.51%；不通23例，占8.58%。

2.4两组患者2年内生殖结局 见表3。

表3 两组患者生殖结局比较[n(%)]

组别宫内妊娠异位妊娠不孕 研究组(n=268)209(77.98)* 47(17.53)*12(4.47)对照组(n=100)53(53.00)38(38.00)9(9.00)

注：＊P<0.05 vs对照组。

3 讨 论

异位妊娠具有多发性、危害大的特点。异位妊娠的主要原因以慢性输卵管炎症或手术所致的输卵管周围粘连为主，盆腔炎症所引起的输卵管炎症往往是双侧的，一侧发生异位妊娠时，对侧也存在隐患，导致重复性异位妊娠发生，在治疗一侧输卵管妊娠同时一并明确对侧输卵管情况，具有直观、准确、患者费用低、痛苦小的优势。

1990年Langer等[3]报道，118例保守治疗的异位妊娠，肉眼观察对侧输卵管正常，重复性异位妊娠发生率7.7%，对侧输卵管状态与其密切相关。1996年至1999年我国报道1047例次，曾行输卵管切除者中91.4%重复性异位妊娠发生在对侧，保守治疗者中84.0%发生在对侧[4]。本研究显示，在治疗一侧输卵管妊娠的同时，对侧输卵管仍存在发生异位妊娠、不孕可能，通过术中逆行通液，了解对侧输卵管功能情况，积极采取针对性诊治措施，极大改善了患者的妊娠结局。

腹腔镜手术是近年开展的微创手术，具有手术创伤小、脏器功能干扰轻，患者痛苦小，术后恢复快，住院时间短等优点，且腹部不留瘢痕，已广泛应用于妇科疾病治疗[2]，尤其是输卵管妊娠手术。本研究显示术中利用操作孔道一并评估对侧输卵管功能情况，不增加患者创伤，合理的操作孔道对输卵管通液有防止溢液的作用，通过此检查，对通而不畅及不通患者采取及时补救措施，减少重复性异位妊娠及不孕疾病几率，增加了宫内妊娠的几率。本研究资料显示，明确输卵管情况后采取综合性治疗，宫内妊娠几率为77.98%，明显高于常规治疗的53.00%。

异位妊娠患者子宫内膜均较厚，顺行通液有引起子宫内膜异位症的可能，为了充分利用腹腔镜术中孔道及避免以上并发症发生，逆行通液简单易行。本研究显示，逆行通液不增加手术时间、术中出血及术后感染，术中将输卵管提至腹外插管，减少了输卵管黏膜损伤几率，保存了其功能。

本研究显示，术中对侧输卵管通畅者，大部分能正常妊娠，如果存在输卵管发育不良或功能障碍的可能性，再次异位妊娠及发生不孕的可能性仍不能排除。术中通而不畅者，是重复性异位妊娠发生的重要人群，早期发现，采取适当措施能明显降低其发生。对已有异位妊娠史者，除彻底医治炎症外，对输卵管通而不畅者也可以边治疗边避孕一段时间，待炎症控制后再考虑孕育问题，至少可部分减少重复异位妊娠的发生[5]。术中不通者，经过综合治疗，个别患者仍可能正常妊娠。尽早明确对侧输卵管情况，有针对性指导患者，可能使很多家庭免于解体。由于样本数量较少，确切结论尚需进一步探讨。

[1] 余梅，高树生，代佳琳，等.输卵管逆行通液在异位妊娠腹腔镜保守手术中的应用[J].西南军医，2010，12(2)：268.

[2] 唐向群，李明辉，李照容.腹腔镜治疗输卵管妊娠术时通液的临床观察及护理[J]中国医学创新，2010，7(4)：110-111.

[3] Langer R,Raziel A,Ron-El R,et al.Reproductive outcome after conservative surgery for unruptured tubal pregnancy: a 15-year experience[J].Fertil Steril,1990,53:227-231.

[4] 马玉芳.重复性异位妊娠75例临床分析[J].现代妇产科进展，2008，17(5)：635-636.

[5] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2008:444.