高频超声对2型糖尿病合并糖尿病肾病患者颈动脉粥样硬化程度的评价*

崔琳玲

(莱芜钢铁集团有限公司医院,山东 莱芜 271126)

动脉粥样硬化是糖尿病合并大血管病变的主要表现，也是糖尿病患者致死致残的主要因素。目前，应用超声技术评价2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)合并糖尿病肾病(diabetic mephropathy，DN)患者颈动脉粥样硬化的报道很少，本研究应用高频超声对T2DM合并颈动脉粥样硬化患者进行了检测，并研究其临床意义。

1 资料与方法

1.1研究对象

本组病例均来自2009年12月至2011年4月在我院住院治疗的T2DM患者，共99例，均符合1999年WHO制定的糖尿病诊断标准。并排除1型糖尿病、高血压病、冠心病、肾功能不全(血肌酐大于150 μmol/L)、心脏瓣膜病、全身大血管病变等。根据微量白蛋白尿(microalbuminuria，MA)的相应诊断标准[1]，将99例T2DM患者按照尿白蛋白排泄率(UAER)分为两组：T2DM1组：未合并DN患者(UAER<30 mg/24 h)58例，男31例，女27例，年龄39～79岁，平均(51± 8.41)岁；T2DM2组：合并DN患者(UAER>30 mg/24 h)41例，男21例，女20例，年龄43～81岁，平均年龄(58±7.91)岁，两组间年龄、性别比例差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

采用HITACHI EUB7500彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头频率3～15 MHz。受检者在静息状态下取仰卧位，充分显示颈总动脉、颈总动脉分叉处、颈内动脉及颈外动脉。横切与纵切相结合，观察颈动脉管壁光滑与否、是否有斑块、斑块的部位及回声及大小。颈动脉IMT为管腔内膜交界面与外膜交界面之间的垂直距离，IMT在颈总动脉远端近分叉处1 cm，分叉部及颈内动脉起始部上方1 cm处后壁测量[2]，所有测量值均测3次并取平均值。颈动脉斑块表现为动脉局部IMT>1.0 mm，分叉处IMT>1.2 mm，且突入管腔、有清晰的范围[3]。根据斑块的回声特点将动脉粥样硬化分为3种类型:软斑块：斑块呈中等或弱回声，向管腔内突出;硬斑块：斑块呈强回声，边界清，后方伴声影；混合斑块：高低回声混杂，回声不均匀，形态多样、不规则。

实验室检查和临床指标：血清总胆固醇(TC)，甘油三酯(TG)，低密度脂蛋白(LDL)，高密度脂蛋白(HDL)，糖化血红蛋白(HbA1c)，尿酸(U-RIC)，血肌酐(CREA)，超敏C反应蛋白(HSCRP)，空腹血糖(FPG)，餐后2h血糖(2hPG)，尿蛋白的排泄率(UAER)，体质量指数(BMI)。

1.3统计学处理

2 结 果

2.1T2DM2组患者的2hPG、 BMI、TC、CREA、UAER、HbA1c、IMT均高于T2DM1组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组中TG、LDL、HDL、URIC、HSCRP、EPG、年龄及病程，差异均无统计学意义(P<0.05)，见表1，2。

表1 两组IMT、临床指标及实验室指标比较

注：与T2DEM1组比较，*P<0.05。

2.2两组中通过Pearson相关分析：IMT与CREA、UAER、HbA1c及病程呈正相关(r=0.323,P<0.05；r=0.317，P<0.05;r=0.459,P<0.05;r=0.346,P<0.05) ，通过多元线性回归分析显示两组中UAER、HbA1c及病程是IMT的独立预测因子(b=0.248,P<0.05;b=0.421,P<0.05;b=0.361,P<0.05)。

2.3两组组内检出斑块中软斑所占比例高于混合斑及硬斑，软斑>混合斑>硬斑，差异有统计学意义(χ2=18.44，P<0.05)；两组组间斑块发生率、斑块类型及数目比较，差异均无统计学意义 (P>0.05),见表2，3。

表2 两组颈动脉粥样硬化斑块检出情况

注：χ2=3.62，P>0.05。

表3 两组颈动脉粥样硬化斑块检出数量及类型情况表

3 讨 论

糖尿病肾病是糖尿病患者最常见的微血管病变之一，也是糖尿病致死的主要原因之一，其发生的原因主要是由于生长期高血糖所致。目前认为高血糖主要通过2条作用途径损伤肾脏而导致糖尿病肾病[4-5]:(1)高血糖产生高渗透作用增加肾小球滤过率，引起肾小球肥大，肾小球高滤过和高压力可损害肾小球毛细血管内皮细胞，导致肾小球硬化；(2)高血糖通过多种代谢途径和细胞因子增加细胞外基质的形成，促使肾脏组织纤维化。有研究[6]表明糖尿病的代谢紊乱与动脉粥样硬化具有相同的病理基础，即均与血管内皮功能损伤有关。颈动脉硬化与冠状动脉、脑动脉硬化具有相同的致病因素，其病理过程往往是相同的，因而颈动脉粥样硬化与心、脑血管疾病的发生是密切相关的[7]。研究[8]表明，病理条件下血管内皮功能障碍是一种全身性的血管功能异常。因此，理论上外周血管功能可反映整体血管内皮功能。

近年来IMT已被认为是反映早期动脉粥样硬化的客观指标，IMT增厚与大血管病变密切相关[9]。颈动脉作为人体的浅表动脉，是连接心脏和大脑的主要动脉，也是T2DM患者合并大血管病变较易累及的大血管之一。研究[10]结果表明，颈动脉超声检查可作为观察动脉粥样硬化的窗口。动脉粥样硬化的检测主要表现为2种类型：血管壁增厚和粥样硬化斑块的形成，两者是不同的病理过程，但他们相互协同、密切相关。

本研究结果显示，T2DM2组患者的IMT明显大于 T2DM1组，表明T2DM患者合并DN时颈动脉IMT增厚更加明显，动脉粥样硬化程度较不合并DN的T2DM患者增加。Naidoo等[11]的研究表明，DN是全身血管内皮损伤的标志，内皮损伤后血管的通透性加大，肾和全身血管蛋白的泄漏增加(即UAER增加)，同时也增加了动脉管壁对脂质微粒的通透性，最终导致动脉粥样硬化。本研究结果同时显示，T2DM2组患者的2hPG、BMI、TC、CREA、HbA1c均明显高于T2DM1组，表明T2DM患者合并DN时存在着更加明显的血糖控制不佳、血脂紊乱及胰导素抵抗，内皮功能受损更加明显，进一步促进UAER增加，加重动脉粥样硬化的程度。

本研究显示，两组通过Pearson相关分析，IMT与UAER、HbA1c、CREA及病程之间存在正相关关系。表明T2DM患者颈动脉IMT随着UAER、CREA、HbA1c的升高而增厚，并且与病程密切相关。在对与IMT相关的因素进行多元线性回归分析后显示，UAER、HbA1c及病程为IMT的独立预测因子。2002年美国糖尿病协会(ADA)已将HbA1c作为监测糖尿病血糖控制的金指标，它是反映中长期血糖水平的指标，直接反映体内终末糖基化产物(advanced glycoxidation endproducts,AGE)水平。而高血糖产生的AGE是导致微血管病变的重要病理机制[12]。这些结果都进一步提示在T2DM患者中HbA1c在颈动脉粥样硬化的发生过程中起着重要作用。在对UAER与T2DM患者颈动脉IMT间的相关研究中，国外学者Yokoyama等[13]也得出同样的结论：T2DM患者的MA程度，即反映MA的UAER是影响颈IMT的独立因素。T2DM患者颈动脉粥样硬化程度随着病情的加重而加大，这在以往的研究[14]中已经得到证实。

本研究结果还表明，两组病例中斑块检出率均以软斑为主，软斑>混合斑>硬斑。经过长时间的研究，人们已经对稳定斑块及不稳定斑块有了较为明确的认识，即软斑块及混合斑块属于不稳定斑块，硬斑块属于稳定斑块。目前多数学者认为不稳定斑块是危险因素，其容易发生出血和血栓形成从而导致脑梗死等血管病变。因此，无论是否合并DN，高频超声对于T2DM患者颈动脉粥样硬化斑块的检测，可以指导临床应用降血脂药物等对软斑进行综合治疗，以减少并发症的发生，这具有重要的临床意义。本研究结果显示两组间的斑块发生率无明显差异，这可能与本研究样本例数较少有关，还需进一步加大样本进行深入研究。

UAER是诊断早期DN的重要指标，T2DM患者的UAER不仅反映糖尿病早期肾脏损害，且可预报临床糖尿病微血管并发症的发生。Kohara等[15]研究表明，普通人群中尿微量白蛋白阳性与动脉僵硬度增加独立相关，潜在的动脉僵硬度增加是尿微量白蛋白阳性者心血管病的病死率增加的原因。大量研究表明，糖尿病微量白蛋白尿与大血管病变密切相关[16]。

总之，T2DM合并DN患者的颈动脉IMT增厚，UAER、HbA1c及病程与IMT密切相关。高频超声能够准确、快捷地检测T2DM合并DN患者动脉粥样硬化情况，指导临床医师对患者进行积极治疗，延缓动脉粥样硬化的发展。

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