彩色多普勒超声检测糖尿病肾病血液透析患者动静脉内瘘血管情况观察*

梅 红 吕少萍 李俊芳 刘卫侠

(青岛市中心医院超声科，山东 青岛 266042； 2.青岛市中心医院神经内科，山东 青岛 266042)

糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，是糖尿病全身性微血管病变表现之一，临床特征为蛋白尿、渐进性肾功能损害、高血压，水肿，晚期出现严重肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一[1]。终末期糖尿病肾病病人只能接受透析治疗，通过建立血管通路，延长患者的生存期，而其中之一的桡动脉与邻近浅表静脉吻合的自体动静脉内瘘因为符合长期血液透析所需要的血管通路基本特征而被临床广泛使用。据国内文献[2]报道，超过60%的自体动静脉内瘘通路功能丧失的原因是血管狭窄导致血液透析不足。为防止自体动静脉内瘘通路功能丧失，近年来，我院采用彩色多普勒超声检测动静脉内瘘血管的变化情况，观察和分析患者自体动静脉内瘘术前、术后数周血管内径、厚度及血流量的改变，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院2010年2月～2011年2月收治的需要进行血液透析的终末期肾病患者100例，均为首次行动静脉内瘘成型术，术前Allen试验均为阴性，其中糖尿病患者50例作为观察组，非糖尿病患者50例作为对照组。观察组男30例，女20例，年龄48～63岁，平均年龄54.3岁，病程3～12年，平均病程5.3年，所有患者均符合《中国糖尿病防治指南》中糖尿病诊断标准；对照组男28例，女22例，年龄47～65岁，平均年龄55.1岁，病程3～15年，平均病程6.2年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2使用仪器 超声诊断仪为PHILIPS SONOS 7500型彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头，频率7.5 MHz。

1.3方法 患者仰卧位，使受检侧肢体靠近检查者并略外展，充分暴露人工动静脉内瘘侧肢体。先用两维扫描显像，检查供应动静脉是否吻合，麻醉成功后在前臂腕上横行切口长约3～4 cm，具体根据动静脉距离而定，解剖并游离桡动脉2～4 cm，结扎分支，避免神经损伤，远端结扎，近端肝素液冲洗，修剪后上夹备用，用无损伤尼龙线针间断缝合法做动静脉端端吻合，吻合完毕后松开血管夹，开放血流，测量供应动脉及引流静脉内径，观察血管壁有否增厚、是否有血栓、管腔是否狭窄及血管周围有无异常回声。术后要求患者抬高患肢，避免压迫瘘口处血管，口服头孢类抗生素3 d，肠溶阿司匹林0.075 g，1次/晚，肌肉注射罂粟碱30 mg,3次/d,注射5～7 d[3]。观察血流通畅性、有无充盈缺损，测量吻合口血流量。采用彩色多普勒超声检测，比较两组患者术后1 d、1 w、3 w、4 w及半年动静脉瘘口内径和血流量。

2 结 果

2.1两组患者动静脉内瘘术结果 两组患者动静脉内瘘术均成功，且血流通畅，无并发症出现，术后超声图像表现为桡动脉内为红色搏动性层流，近瘘口处血流加快，阻力降低，瘘口处为五彩镶嵌血流，头静脉呈动脉化频谱。

2.2两组患者术后1 d，1、3、4 w及半年动静脉瘘口内径的变化比较 观察组瘘口内径术后1 d、1 w与对照组相比，差异均不具有统计学意义(P>0.05)，3 w、4 w及半年与对照组相比，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3两组患者术后1 d，1、3、4w及半年动静脉血流量的变化比较 观察组动静脉血流量术后1 d、1 w与对照组相比，差异均不具有统计学意义(P>0.05)，3、4 w及半年与对照组相比，对照组明显优于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者术后1 d，1、3、4 w及半年动静脉瘘口内径的变化比较

表2 两组患者术后1 d，1、3、4w及半年动静脉血流量变化比较

3 讨 论

血液透析是终末期糖尿病肾病治疗的重要方法之一。血液透析简称血透，是血液净化技术的一种,其利用半透膜原理，通过扩散,将体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液，纠正水、电解质及酸碱平衡的目的[4]。内瘘是维持血液透析患者最常用的重要血管通路，近年来，为了确保动静脉内瘘手术的成功，以及检测内瘘术后血管的情况，通常在内瘘建立的术前术后，对内瘘血管作一个全面的了解。以往采用传统的检查技术，对内瘘血管的检查不清晰，不能很好的反应患者的血管情况，以致于内瘘无法发挥作用。自彩色多普勒超声出现后，便迅速被广泛用于检测内瘘血管的情况中，并取得了较好的效果，其应用程度和实用程度均较传统手段先进、方便、快捷。彩色多普勒超声检查的原理是在传统的多普勒技术的基础上，对血细胞和探头之间相对运动产生的频移信号加以彩色编码从而对血流进行显像，并且高频探头探测表浅血管，检测低速血流，敏感度极高，是一种无创性、无辐射且可重复的检测技术，通过系统内的公式自动计算出各种动静脉内瘘的血管参数数据，包括：血管内径、走行，动静脉中膜的情况，静脉的扩展能力及血管的通畅情况等，对术后超声测量动静脉内瘘血流量的低限值有了具体的量化指标，有助于临床的检测和分析[5-6]。彩色多普勒超声在内瘘血管的探查中主要有以下几点作用：①在行内瘘术前充分了解患者血管走行、管径，彩色血流显像充盈情况，血流量及速度和频谱形态；②可以判断血管异常，桡动脉走行异常，走行靠正中或位置较深，以及血管类疾病，例如动脉内膜损伤、内膜粥样硬化，血管内径变细，血流速度降低；③术后可以判断动静脉的吻合情况，血管内径、流速、流量的变化。此外，彩色多普勒超声是检测终末期肾病患者人工动静脉内瘘血管通路的有效手段，如出现并发症适当处理可延长内瘘使用时间。当内瘘形成后，通常会因血流量明显增大，血管顺应性下降，而容易出现并发症，此时，使用彩色多普勒超声检测血液透析血管通路有很大的实用价值[7]。彩色多普勒超声分辨率高，能清晰地显示血管二维结构，并可应用脉冲多普勒技术及彩色多普勒血流显像，来定量检测患者体内内瘘血流参数，还可以在建立血管通路前仔细了解动静脉解剖，对血管质量进行分析，有效地选择功能良好的血管，避免透析中低血压的发生，降低内瘘血管手术的风险，延长内瘘使用寿命。彩色多普勒超声这种快捷、方便、无创伤的检查手段，在动静脉内瘘血管的探查中发挥非常重要的作用，对提高内瘘手术的成功率和穿刺的成功率有着重要的作用。但是，由于彩色多普勒超声检查结果受声速或血流方向夹角等多方面的影响，因此，要求超声工作者或临床医师要结合患者的临床病历和症状做出正确的评价[8]。

在本研究中，两组患者动静脉内瘘术均成功，且血流通畅，无并发症出现，术后超声图像表现为桡动脉内为红色搏动性层流，近瘘口处血流加快，阻力降低，瘘口处为五彩镶嵌血流，头静脉呈动脉化频谱；观察组瘘口内径术后1 d、1 w与对照组相比，差异均不具有统计学意义(P>0.05)，3、4 w及半年与对照组相比，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组动静脉血流量术后1d、1w与对照组相比，差异均不具有统计学意义(P>0.05)，3、4 w及半年与对照组相比，对照组明显优于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。此研究结果与冉虹、谢波等研究结果相同[9]，发现自体动静脉内瘘瘘口血管内径和血流速度均于术后当日即见猛增，术后第3周起开始稳定，术后血管壁厚度的增加比较缓慢，也于第3周开始稳定，瘘口内径一直相当稳定，提示糖尿病患者自体动静脉内瘘成熟时期较非糖尿病患者更长，分析发现糖尿病患者本身对伤口愈合产生影响主要有以下原因：①感染因素增多，由于糖尿病患者通常患有并发症等多种疾病，机体能力下降，体内血细胞活性降低，抗感染的能力也随之下降，因此一旦出现感染因素，糖尿病患者便容易感染；②免疫功能下降，糖尿病患者本身承载着较大的疾病，加之行内瘘术后，患者的免疫功能更加下降，而使伤口的愈合能力也随之下降；③糖尿病患者组织修复能力减退，这是指糖尿病患者的血管病变使营养物质供应出现障碍，降低局部组织的修复能力，因血糖升高导致细胞的代谢异常，伤口处纤维细胞功能减退，上皮增生时胶原沉积减少，伤口的抗张强度不足，当伤口愈合时，缺少一种来自血小板的生长因子，导致伤口愈合延期[10]。由于以上几点原因，糖尿病患者的瘘口口径与血流量在同期内达不到与非糖尿病患者相同的水平，内瘘血管的建立也随之比非糖尿病患者更长，其发挥功能作用也就更慢。总之，彩色多普勒超声检测糖尿病患者自体动静脉内瘘口内径和血流量均小于非糖尿病患者，提示在动静脉内瘘术后糖尿病患者自体动静脉内瘘血管建立和成熟时期较非糖尿病患者更长，是临床值得注意的问题。

[1] 张艳,张克敏,王学青.彩色多普勒超声在糖尿病患者血管内皮功能评价中的应用[J].中国医药导报,2010,7(27)：73-76.

[2] 温黎青,龚智峰.血液透析血管内瘘狭窄的检测及其防治[J].中国血液净化,2008,7(9)：491-492.

[3] 菅梅,高军,阿庆玲,等.糖尿病下肢血管病变的彩色多普勒超声诊断价值[J].中国实用医药,2010,5(28)：88-90.

[4] 刘红梅,昊凤林,王倩,等.高频彩色多普勒超声评价糖尿病患者血管内皮功能的研究[J].广东医学,2006,27(11)：1726-1727.

[5] 吴光萍.多普勒超声在内瘘建立和穿刺中的应用[J].中国血液净化,2006,5(4)：229-230.

[6] 顾鹏.彩色多普勒超声在肾透析患者动静脉内瘘中的应用[J].川北医学院学报,2006,21(3)：286-287.

[7] 孙蔚明,郭一丹,杜晔.动静脉内瘘术对30例尿毒症患者心脏结构和功能影响的超声观察[J].中国血液净化,2009,8(6)：334-336.

[8] 刘干,胡卫红,李国宏,等.彩色多普勒超声对糖尿病患者肾血流动力学变化的研究[J].中外医疗,2010,22(1)：184.

[9] 冉虹,谢波.彩超监测糖尿病患者与非糖尿病患者内瘘血管情况的对比研究[J].中国医药指南,2010,8(22)：79-81.

[10] 石红光,文辉,刘毅,等.糖尿病性肾病患者动静脉内瘘术式选择与结果分析[J],实用医药杂志,2009,26(6)：18-19.