1 699份ICU重症护理记录单缺陷原因分析及对策

任文贤

护理病历是病人住院期间护理过程的客观真实记录。随着《医疗事故处理条例》的实施,对病历书写的要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内部监督管理的需要,关键是病历质量将面对来自病人及社会的挑剔及法律的约束[1]。因此,护理病历不但要客观、准确、真实地反映病人的病情与护理活动的技术要求,同时还应达到时限性、连续性、规范性等质量要求[2]。只有做到完整、准确、真实地记录病人的病情,才能真正维护自身的合法权益[3]。为了加强护士的法律意识,也为了提高护士书写重症护理记录单的水平,笔者对2010年2月—12月我院重症监护病房(ICU)1 699份重症护理记录单进行了逐份检查及书写质量考评。现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2010年2月—12月所有入住ICU病人的重症护理记录单1 699份。其中脑挫裂伤及开颅术后424例,占25%;肺叶切除255例,占15%;胆囊切除胆总管探查术136例,占8%;慢性阻塞性肺气肿136例,占 8%;胃癌根治102例,占6%;食管癌根治术85例,占5%;闭合性胸外伤51例,占3%;其他疾病510例,占30%。

1.2 方法

1.2.1 环节质量管理法 自2010年2月开始,在本科室选拔文书质量控制护士,协助护士长每天对每份病历进行检查,实施病历的环节质量控制,尤其是前一天新入院病人、危重病人、抢救病人的护理文书。

1.2.2 质量检查考评方法 按重症护理记录单评分标准评分,对1 699份重症护理记录单逐份逐项检查,每月1次总结质量控制。

1.2.3 环节质量检查标准 以山西省《病历书写规范》[4]和我院制定的重症护理记录单的书写要求进行检查。

1.2.4 建立护理病历检查记录本 针对存在问题将检查结果登记在记录本上,通知责任人修改完善,并每天在晨会前汇报,护士长进行点评总结。

2 重症护理记录单中存在的缺陷及原因分析

2.1 重症护理记录单中存在的缺陷(见表1)

表1 1699份重症护理记录单缺陷项目

2.2 原因分析 ①记录格式错误,刮除、涂改,页码错误、错别字,漏记生命体征、液体及漏签字,这几项缺陷发生在工龄1年以下的护士占55%,1年～3年占40%,>3年仅占5%。表明低年资护士文书书写基本功较差且未意识到真实记录病历的重要性。②病情描述不恰当、护理措施无效果评价,如物理降温后继续观察体温、心率变化;烦躁病人应用镇静剂后无评估是否缓解等。表明护士不能客观真实地记录病情,观察病情不仔细。③出入量记录不准确,表现在小结或总结时漏加前一页的出/入量,造成出入量不准确,无法为医生诊断、治疗方案提供依据。④重抄未通知责任人,一人笔迹多人签名、多人笔迹一人签名,签名不符。这表明护士责任心不强。⑤记录与医生不符,由于医生和护士在查房和巡视时间上不尽一致,判断上存在主观因素,出现同一时间点记录的内容医护存在矛盾,如在观察病人的意识和瞳孔上,医生在病历中记录意识为嗜睡,而护士观察后记录为浅昏迷,若病人病情发生急剧变化,有引起纠纷的潜在危险[5]。

3 对策

3.1 培训是提高护士书写病历质量的重要手段 每年对新进护士加强病历书写培训和《医疗事故处理条例》、法律、法规的培训。科室利用晨会交接班时间对存在问题进行讲解,提高书写技能,规范记录,抓好“三基”训练。同时强化护士法律观念,提高自我保护意识。

3.2 重症护理记录单的书写和管理 护士在临床记录时不但要有责任感还要有法律意识。一旦发生护患纠纷需要由医院提供法律证据,因此护士应在工作中增强证据意识,重视证据管理;并要增强法律意识,具备高度的工作责任心。严谨的护理记录不仅是为了病人,同时也为保护自己预置了1份保险。因为如果不及时书写记录客观的生命体征及病情变化、药物治疗、护理操作、告知事项等情况,即使护士本身在医疗、护理过程中没有过错,也会因缺少证据而败诉[6]。

3.3 提高护士业务水平和综合素质 ICU病人需要记录的内容很多,护士要将观察到或实施的内容详细记录在案。书写护理文书时,医护记录必须相符,客观真实,内容连贯,重点突出,做到“做我所写的,写我所做的”,应用医学术语,措词恰当,避免不恰当的语句或错字,以防留下纠纷隐患,导致护理纠纷的发生[7]。

3.4 加强重症护理记录单质量管理 建立文书质量考评制度并重视过程质量控制,有效地实现重症护理记录书写的自我检查及出科前的质量监控,及时修正记录缺陷,从而增强护士的工作责任心。促进不同层次人员的共同学习,提高其书写能力。

4 小结

重症护理记录是护理文件的重要项目。护士通过对病情细心地观察,认真地记录,积累了大量完整的基础资料,为危重病人的治疗、病情分析提供有价值的信息。通过重症护理记录可以检查护士对危重病人的护理工作质量,总结经验,为医疗、护理、教学、科研提供宝贵资料。因此,对危重病人必须及时、认真、科学地记录病情变化、治疗、用药、护理等项内容。积极推进护理病历的表格化,有助于规范护理病历的书写,减少护士书写护理文书的时间,使护士的有效护理时间回归病人,提高护士工作效率和护理质量。本研究发现,加强护理病历的环节管理,能加强全程质量监控与动态管理,把病历质量管理的重点移到出院归档前,及时发现问题及时采取措施,这对提高护理病历书写质量具有积极的意义。

[1]江敏,丘根祥.从医疗事故技术鉴定看临床护理存在的缺陷及防范对策[J].中华医院管理杂志,2004,20(12):732-733.

[2]张静梅.科室质量管理小组在护理文件全程监控中的作用[J].护理管理杂志,2009,9(9):27.

[3]黄萍,陈俐,邹郢.等.病案环节中质量监控是提高内涵质量的关键[J].中国病案,2009,10(1):12-13.

[4]李和平,李梅.病历书写规范[M].太原:山西科学技术出版社,2010:344.

[5]冯玉珍.护理记录书写中存在的问题及对策[J].现代临床护理,2009,8(8):80-81.

[6]王筱慧,叶文琴,朱建英,等.“举证倒置”与护理管理新思维[J].解放军护理杂志,2003,20(3):71.

[7]巩玉秀.长期医嘱执行单——医疗纠纷举证的重要依据[J].中国护理管理,2007,7(3):9-11.