结肠及直肠手术围术期低体温与手术部位感染的关系研究1)

黄小红,谢小玲,洪 华,祝妍华,邱伟婷

手术部位感染(surgical site infection,SSI)是外科手术的并发症之一,不仅明显影响病人的预后,甚至导致死亡。美国(center of disease Control,CDC)国家医院感染监视系统资料显示,SSI是第3位常见的医院感染,占住院病人医院感染的14%～16%,其中结肠、直肠外科手术的SSI发生几率较高,为8.6%～9.7%[1]。T raci等[2]报道达到 26%。研究结果表明,引起SSI的因素包括肥胖、预防性抗生素使用不当、缺乏血糖控制以及低体温等。目前就围术期低体温是引起SSI的助因还是独立因素尚有学术上的争议[2-4],为探讨SSI发生是否和术中体温变化相关,分析结肠、直肠手术围术期保温对SSI发生的干预作用,于2008年7月—2010年10月对180例施行结肠、直肠手术病人进行了对照研究。现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 180例均经病理诊断为直肠癌或结肠癌,根据大肠癌Dukes分期:A期67例,B期80例,C期30例,D期3例。排除标准:确诊人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、艾滋病(AIDS)、怀孕、吸烟、术前30 d有输血史、呼吸道与耳鼻喉感染、血糖控制不佳以及接受器官移植者。病情分级均符合美国麻醉协会(American Society of Anesthesiology,ASA)评分1级～2级。按随机原则将180例病人分为对照组和观察组,每组90例,两组一般资料比较见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 术前准备 两组均在术前采用缓泻剂、清洁灌肠及口服抗生素进行肠道准备并在术前预防性地静脉应用抗生素至术后4 d或5 d;麻醉前30 min肌内注射苯巴比妥钠 0.1 g和阿托品0.5 mg。病人入手术室安静10 min后常规安置惠普多参数监护仪,采用气管插管静吸复合麻醉。开放静脉通路后,术中静脉输注复方氯化钠溶液4 mL/(kg·h)～6 mL/(kg·h),或根据术中病情调节输液速度。

1.2.2 保温措施 对照组病人入室后手术前采用常规保暖措施,即手术台铺双层棉质台布,加盖毛毯;麻醉后常规用中单将双上肢分别固定于两侧胸壁,消毒后覆盖无菌大单。术中所输液体、血液及冲洗液均为室温,不做加温处理。观察组病人在常规护理基础上,围术期控制室温在24℃～26℃;手术前手术台除常规铺双层棉质台布外,加铺美国泰克公司生产的可调温专用电子加温毯,手术开始后病人下半身加盖充气温控毯(设定温度40℃);所输液体全部采用输液加温装置(美国MALLINCKRODT,Warmflo FW-588)加温至39℃～40℃(由于加温液体经一段延长管连接病人静脉,造成热量损失,故加热温度需略高于37℃);使用经40℃温水浸泡后的血纱,手术所需冲洗液(0.9%氯化钠注射液或灭菌蒸馏水)均需放入电热恒温箱内加热至40℃后使用;各项保温措施维持至术后24 h,之后根据病人情况进行调整。由于病人术后常发生吸收热,故围术期体温监测到术后24 h止。

1.2.3 评价方法

1.2.3.1 比较两组低体温发生率 采用惠普多功能监护仪连续监测心电图、无创血压、心率、经皮脉搏血氧饱和度(SpO2)及电子耳温。 以术前 30 min,术中 30 min、60 min、90 min、120 min、150 min、180 min,术后 1 h、3 h、7 h、12 h、24 h 为主要体温监测点,凡在围术期任一监测点出现1次中心体温低于36℃者(中心温度为34℃～36℃称为浅低温[3])判定为出现低体温。

1.2.3.2 比较两组SSI发生率 SSI诊断标准包括切口浅部感染、切口深部感染、器官或腔隙感染[1]。术后感染定义为手术后到出院前或手术后30 d(有植入物1年)内发生的细菌感染,病历记载的术后切口红肿或出现脓性分泌物或切口分泌物细菌培养阳性或切口自发性裂开,须重新缝合进行引流或术后重新开放伤口;术后腹腔、盆腔深部组织感染的诊断依据为:在计算机分层扫描或B超定位下抽出脓液或抽出液细菌培养阳性或经剖腹探查证实有脓性分泌物存在[5]。采用双盲法由专人负责评价围术期低体温和SSI发生。

1.2.3.3 比较不同程度低体温SSI分布情况 将180例病人体温指标按波动范围分为35.5℃以下、35.5℃～36.4℃、36.5℃以上3个等级;手术切口愈合按甲、乙、丙三级评价[6],分析不同程度低体温手术切口愈合分级分布情况。

1.2.4 统计学方法 计量资料分析采用t检验,计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组体温、低体温发生率及SSI发生率比较(见表2)

表2 两组病人围术期体温、低体温发生率及SSI发生率比较

2.2 不同程度低体温切口愈合情况比较(见表3)

表3 不同程度低体温切口愈合情况比较 例

3 讨论

本研究所选择的病例都是严格筛选普外科单一病区的直肠、结肠手术病例,不存在医院间、科室间的差别。在手术器械、物品及敷料的消毒、手术人员洗手、戴手套的方法、病人手术区消毒、铺无菌巾的方法、手术室的管理及手术中的无菌原则等与术后感染有关的因素上是相同的,因而避免了环境因素对术后感染率的影响。围术期轻度低体温可增加术中出血量,增加输血需求,诱发心律失常,因而增加住院费用。也有研究指出,围术期轻度低体温会引起术后SSI的发生。同时也有越来越多的病人对手术间、复苏室的保暖条件不满意[3]。由于直肠、结肠手术属污染或可能污染手术,且手术所需时间较长,SSI是最常见的并发症。据统计,发生率为5%～40%[6,7]。本研究通过对180例结肠、直肠手术病人的观察可以初步得出结论:①通过对病人进行围术期间的体温保护,可以有效预防轻度低体温的发生。②围术期采取保温措施的病人术后SSI发生率低于对照组。③SSI发生与围术期低体温发生密切相关,且体温越低SSI发生率越高,围术期应重视病人体温保护。

3.1 围术期轻度低体温产生的原因分析及预防 人体温度调节系统通常保持机体核心温度在37℃左右,而在结肠、直肠手术过程中,人体温度调节系统受到麻醉的抑制、手术室温度低、体腔暴露和输入低温液体的影响,核心体温在全身麻醉的1 h将降低1.0℃～1.5℃[3],与本研究对照组体温监测结果吻合;术前2 h预热可以有效预防局部麻醉和全身麻醉引起的低体温发生,有效的体温保护措施包括环境控制和使用加温的液体[3,4],本研究观察组体温结果证实了此观点。

3.2 结肠、直肠术后SSI的引发原因分析及预防 诸多因素被认为可以引发SSI,包括肥胖、不正当使用预防性抗生素、血糖控制不佳、低体温及术中输血等[2,6]。低体温引起SSI的主要原因是血管收缩引起皮下组织灌注减少,从而氧供减少,使嗜中性粒细胞不能维持正常的氧化,降低杀菌能力,伤口皮下组织缺氧是SSI发生最直接的危险[3]。低体温还将增加氮的丢失,减少伤口愈合的重要物质——胶原生成而引发SSI。基于低体温将导致1/3接受结肠、直肠手术的病人术后发生SSI的研究结果,美国CDC计划至 2010年将SSI发生率降至 25%。SSI预防指南已明确提出,必须维持结肠、直肠手术病人的正常体温,确保所有病人任何时候的温暖,舒适是病人最重要的感受[8]。然而,本组研究结果显示,通过保温,仍不能完全控制SSI的发生,充分说明SSI的发生是多因素导致的,切实防控必须经多方面的共同努力。

[1]冯宇.结肠直肠手术部位感染的手术技术因素及其预防[J].外科理论与实践,2006,11(5):446-447.

[2]T raci LH,James AH,Robert LS,et al.Efficacy of protocol implementation on incidence of wound infection in olorectal operations[J].American College of Surgeons,2007,205(3):432-438.

[3]Mauermann WJ,Nemergut EC.The anesthesiologist's role in the prevention of surgical site infections[J].Anesthesiology,2006,105(2):413-421.

[4]郑永梅,张艳莉,胡俊英,等.手术部位感染的预防和控制[J].全科护理,2009,7(2A):338-339.

[5]肖颖,黄文起,赖仁纯,等.结、直肠肿瘤病人围术期输血与术后感染的关系[J].中华麻醉学杂志,2003,23(5):336-338.

[6]曹伟新,李乐之.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2008:78.

[7]刘宗荣,朱易凡,马涂,等.结直肠癌手术后感染并发症的调查和分析[J].中国普通外科杂志,2008,17(1):104-106.

[8]Jan Odom-Forren.Preventing surgical site infection[J].Nursing,2006,36(6):58-63.