rhG-CSF、蒙脱石散、蜂蜜混合用于化疗病人口腔溃疡的疗效研究1)

王晓萍,郑肖芬,张爱芬,张新友

口腔溃疡是恶性肿瘤病人化疗中或化疗后常见并发症,表现为口腔黏膜红肿、溃疡、疼痛,严重者影响进食,或成为感染的门户而加重病情。其不仅发生率高,而且自然愈合时间长。近年来,有报道用重组人粒细胞刺激因子(rhG-CSF)加盐水含漱[1]或用蒙脱石散直接涂抹溃疡处[2],但Ⅲ度、Ⅳ度溃疡疗效差,愈合时间长。2009年1月—2010年 4月采用rhG-CSF、蒙脱石散、蜂蜜混合涂抹溃疡,起效快,疗效高,同时对食管疼痛效果好。兹报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 为2009年1月—2010年4月在我科住院的化疗后合并口腔溃疡的病人90例次,以甲氨蝶呤、门冬酰胺酶、环磷酰胺、阿糖胞苷、柔红霉素等组成的联合方案化疗,男49例次,女41例次;平均年龄33.2岁(7岁～75岁);急性白血病70例次,淋巴瘤20例次;溃疡单发 11例次,多发79例次;溃疡分布双侧咽部、颊部、弓隆、上颚、舌尖、舌下、牙龈、上下唇部内侧等,溃疡面积(0.2×0.3)cm2～(5.0×6.0)cm2;Ⅰ度17例,Ⅱ度26例,Ⅲ度 35例,Ⅳ度12例。按照世界卫生组织(WHO)的标准[3],Ⅰ度:黏膜充血水肿,轻度疼痛;Ⅱ度:黏膜充血水肿,点状溃疡,中度疼痛;Ⅲ度:黏膜充血水肿,片状溃疡,疼痛加剧,影响进食;Ⅳ度:黏膜大面积溃疡、剧痛,不能进食。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 各组用药前均先用生理盐水漱口,后用复方氯己定含漱10 min,再用5%碳酸氢钠含漱10 min。A组采用rhG-CSF 100 μ g、蒙脱石散6 g～9 g、蜂蜜少许用一次性杯和无菌棉签调匀成糊状物涂抹溃疡面,禁食、禁水、不做吞咽动作30 min以上,然后缓慢吞咽药物,保留在食管一定时间,不饮水,饭后及睡前使用,每天4次。余下的药物存放在冰箱使用,每天现配现用。B组使用 rhG-CSF 100 μ g加入生理盐水40 mL(用50 mL注射器抽吸),注入口腔 10 mL,禁食、禁水、不做吞咽动作30 min以上,然后将药物咽下,饭后及睡前使用,每天 4次。余下的药物存放在冰箱使用。C组用蒙脱石散直接覆盖溃疡面,禁食、禁水、不做吞咽动作30 min以上,饭后及睡前使用,每天4次。A组30例次,男19例次,女 11例次;平均年龄30.8岁(7岁～66岁);急性白血病25例次,淋巴瘤5例次;其中粒细胞缺乏16例次,粒细胞缺乏持续时间平均 6.58 d。B组 30例次,男17例次,女13例次;平均年龄 36.4岁(12岁～61岁);急性白血病23例次,淋巴瘤 7例次;其中粒细胞缺乏13例次,粒细胞缺乏持续时间平均 6.37 d。C组30例次,男 13例次,女17例次,平均年龄32.5岁(7岁～75岁)。急性白血病22例次,淋巴瘤8例次;其中粒细胞缺乏7例次,粒细胞缺乏持续时间平均4.30 d。

1.2.2 观察指标及疗效评定 分别观察3组不同溃疡分度的愈合时间。3 d内溃疡完全愈合为显效;4 d～6 d溃疡完全愈合为有效;>6 d溃疡未完全愈合或溃疡加重为无效。有效率为显效与有效例数之和占总数比例。

1.2.3 统计学方法 组间样本均数的比较用t检验,率的比较用U检验。

2 结果

2.1 3组口腔溃疡治疗疗效比较(见表1)

表1 3组口腔溃疡疗效比较

2.2 3组口腔溃疡愈合时间比较(见表2)

表2 3组口腔溃疡愈合时间比较

3 讨论

影响口腔溃疡愈合的因素很多,除了溃疡分度、溃疡面积、中性粒细胞数量外,药物是否到达溃疡部位及药物在局部停留时间长短是重要因素。单独使用rhG-CSF能促进前体细胞增殖分化、成熟以及对抗原提呈细胞、成纤维细胞、角质细胞有不同的刺激作用,能特异性地作用于表皮细胞,促进其增殖分化,从而增加细胞数量,修复损伤细胞[4],因此有效地减轻口腔黏膜炎的程度和缩短口腔黏膜炎的持续时间[5],但单独采用rhGCSF水溶液含服或漱口,一是由于食管的解剖位置及其自动蠕动功能使得药物贴壁时间短,二是水溶液中rhG-CSF浓度太低,当口腔溃疡分度>Ⅱ度或溃疡面积大,其对溃疡修复效果差;从本组研究资料中获得,Ⅲ度愈合需要10 d以上,Ⅳ度无效。其不能有效地保护溃疡面,使溃疡面不断接触来自食物的物理或化学性刺激及细菌在溃疡面易于生长。单纯采用蒙脱石散局部用药,因其是层纹结构及非均匀性电荷分布,具有极高吸附性,对病毒、细菌及其毒素等多种攻击因子具有吸附、固定作用[6,7],使其失去致病能力;利用对消化道黏膜的覆盖能力,加强了蒙脱石散对黏膜屏障保护作用,从而促进口腔溃疡的愈合,但由于口腔黏膜完整性的维持有赖于免疫系统的正常功能[8],当粒细胞严重缺乏时,溃疡难以愈合。研究发现,蒙脱石散对无溃疡的Ⅰ度效果不明显,Ⅱ度溃疡效果较好,面积小的Ⅲ度溃疡愈合需8 d以上、Ⅳ度溃疡无效。本组研究对象以急性白血病为主,在强剂量的化疗药物使用后1周～2周出现中性粒细胞绝对值逐渐下降,口腔溃疡随之发生,严重时粒细胞绝对值<0.1×109/L,且持续时间1周左右,尤其是甲氨蝶呤、门冬酰胺酶对口腔黏膜有很大杀伤作用,往往溃疡分度在Ⅱ度以上而且溃疡面积较大,rhG-CSF无溃疡黏膜保护作用,蒙脱石散无刺激粒细胞增长及促进表皮细胞增殖分化,无论是单用rhG-CSF还是单用蒙脱石散效果都不尽如人意。采取rhG-CSF、蒙脱石散、蜂蜜混合糊治疗溃疡愈合时间短,主要利用了rhG-CSF具有促进粒细胞增长、提高机体免疫力功能及对成纤维细胞、角质细胞有不同的刺激作用和蒙脱石散对溃疡黏膜的保护作用,同时蜂蜜起到了很好的协同作用。近年来,临床上用蜂蜜辅助治疗皮肤溃疡[9,10]和压疮[11]有一定的疗效,原因是蜂蜜中的葡萄糖氧化酶和葡萄糖酸反应产生低浓度的过氧化氢能有效杀菌,同时不伤害细胞组织[9]。rhG-CSF、蒙脱石散、蜂蜜三合为一起到了更强的功效;对于食管疼痛病人,单用rhG-CSF盐水溶液经过食管速度快,单用蒙脱石散无法到达食管,因此对食管痛的治疗起不到效果。A组利用了糊状体的物理作用,吸附于溃疡面,不仅能到达口腔各个部位,糊状体中rhG-CSF含量高,而且药物停留局部时间长,通过吞咽,糊状药物在食管缓慢渗透,消除食管疼痛和进食困难。经过治疗,A组7例食管疼痛进食困难病人全部愈合,这就是A组优于单独使用rhG-CSF或蒙脱石散之处。

总之,rhG-CSF、蒙脱石散、蜂蜜混合糊状物芳香、味甜,口感好,副反应少,治疗化疗后诱发的口腔溃疡疗程短,尤其可减轻食管疼痛得以顺利进食,减少并发症,提高病人生活质量和延长生存期。

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