皮下潜行穿刺法对老年PICC术后并发症的影响

方庆凤

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)自 1992年德国医生 Forssmann首次使用以来[1],因其操作简便,成功率高,能够安全地输注刺激性药物,保护病人血管,可由护士操作等优点,现已广泛应用于临床。但是作为有创性操作,其并发症的发生不容忽视。为了探讨行之有效的方法降低PICC术后并发症,我院2007年7月—2010年2月对70例接受PICC穿刺术的病人分别采用两种穿刺方法进行置管和比较,在降低PICC术后并发症方面取得了一定的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年7月—2010年2月进行PICC穿刺术70例,其中男55例 ,女15例 ;年龄65岁 ～ 90岁(78.70岁±11.72岁);肺癌31例,胃癌14例,脑梗死后遗症伴肺部感染 8例,左乳腺癌5例,直肠癌5例,肝癌5例,淋巴瘤1例,平滑肌肉瘤1例。随机分为实验组、对照组,每组35例。两组病人年龄、凝血酶时间、血小板数比较,差异无统计学意义,具有可比性。详见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法 对照组采用常规穿刺法穿刺,其中肘部贵要静脉穿刺27例,肘正中静脉穿刺5例,头静脉穿刺3例;实验组采用皮下潜行穿刺,其中肘部贵要静脉穿刺29例,肘正中静脉穿刺4例,头静脉穿刺2例。两组病人均为住院病人,观察3个月以上。按PICC穿刺常规评估病人、病情、血管条件、穿刺前的沟通与健康宣教,采用美国巴德公司生产的单腔三向瓣膜式导管(型号为4.0Fr,长度为60 cm,内径为0.85 cm,流速为 300 mL/h～500 mL/h),按照PICC使用指南,选择肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉作为穿刺血管,用皮尺测量自穿刺点至右胸锁关节,然后向下至第3肋间的距离,常规消毒、铺洞巾。对照组在血管上方以15°～30°进针,见回血后推进导管鞘,按压穿刺点上方3 cm～5 cm血管1 min～2 min后缓慢匀速送管,达到预定长度,确定导管在血管内后拔出导丝,脉冲式推入生理盐水20 mL,接上肝素帽,用长7 cm、宽5 cm的4层无菌纱布压迫,用3M敷料固定,并拍摄胸部X线片,显示置管前端到达第2肋间～第3肋间。实验组穿刺点在距离血管旁1 cm处进针向着血管方向皮下潜行,刺入血管见回血后其余同对照组。

1.2.2 观察指标 观察穿刺点渗血、静脉炎、导管滑脱3个月。

1.2.3 排除干扰因素 两组病人均由同一人进行穿刺,以排除穿刺方法、穿刺技巧、穿刺习惯等因素的影响,PICC维护、健康宣教均由统一培训的注册护士进行。

1.2.4 并发症判断标准

1.2.4.1 静脉炎 导管出口部位出现硬结或红斑,发热、疼痛或触痛[2],Ⅰ度:红、肿、静脉无条索状改变、触摸无硬结。Ⅱ度:红、肿、静脉有条索状改变、触摸无硬结。Ⅲ度:红、肿、静脉有条索状改变、触摸有硬结[3]。本研究以Ⅰ度静脉炎为判断标准。

1.2.4.2 穿刺点渗血 大量渗血:血将纱布完全渗透;中量渗血:渗血范围在纱布的1/2～2/3;小量渗血:渗血范围不超过纱布的1/4。本研究以中量渗血为判断标准。

1.2.4.3 导管滑脱 导管脱出5 cm以上,或导管功能丧失不能继续使用。

1.2.5 统计学方法 计数资料采用χ2检验。

2 结果(见表2)

表2 两组病人PICC术后并发症发生率比较 例(%)

3 讨论

3.1 皮下潜行穿刺可减少机械性静脉炎的发生 PICC置管术后最常见的并发症是静脉炎[4]。75%的静脉炎的发生与护士的穿刺技术有关[5],改进穿刺技巧可减少机械性静脉炎的发生。皮下潜行穿刺可减少对血管的刺激与损伤:穿刺速度慢,穿刺经过1 cm皮下通道因而进入血管的速度慢,对血管壁造成的冲击摩擦小,引起的血管损伤小;而常规穿刺法皮肤进针点和血管的穿刺点近,进入血管的速度快,对血管的损伤大。皮下潜行穿刺可减少导管的滑脱,导管反复进出穿刺点内外增加了对血管的摩擦,从而增加静脉炎的可能性。有报道,导管的滑脱是机械性静脉炎的易发因素[6]。有研究显示,最佳穿刺点在肘窝下2横指、腕上4横指处[7],而往往多数病人此部位的血管较细,显现不如肘窝处明显,如果在此处行常规穿刺易造成穿刺失败和血管损伤,引起机械性静脉炎。而行皮下潜行穿刺避免了因血管因素带来的操作失败,减少静脉炎的发生。要经过1 cm的皮下通道,可阻止皮肤菌群迁移至深静脉,常规穿刺皮肤进针点和血管穿刺点近而失去了皮下通道这个屏障易使皮肤细菌迁移至血管;同时皮下潜行穿刺法局部渗血少,血液作为细菌培养基,容易使细菌定植、繁殖,而减少渗血是预防皮肤感染重要环节。

3.2 皮下潜行穿刺局部渗血少 局部渗血多发生在穿刺后的24 h～48 h,皮下潜行穿刺因皮肤进针点与血管进针点有一定的距离,针尖进入皮肤后再进入血管,穿刺速度慢,可因皮下通道的阻挡,防止血液从血管喷涌而出,皮下血管穿刺点凝固的血痂由于皮肤的弹性回缩,不易脱落;常规穿刺法针尖没有皮下潜行,进皮和进血管同时进行,针尖进入血管的速度快,血管外无皮肤阻挡,血液快速外涌,而病人短期内活动时,刚刚凝固的血痂没有皮下组织的固定易松动脱落,血液直接从血管与皮肤穿刺处渗出,造成血液外渗。

3.3 皮下潜行穿刺不易发生导管滑脱 导管滑脱、导管未达到预期位置是机械性静脉炎的易发、好发因素,聚酯纤维套一般需3周～4周才能被结缔组织包裹固定[6],皮下潜行穿刺经过皮下隧道对导管具有一定的固定作用,而常规穿刺法因皮下组织少,皮肤与血管易形成窦道,手臂屈伸时肌肉带动导管在穿刺点内外来回进出,易造成导管滑脱,导管达不到预期位置。导管对穿刺点的刺激也易引起出血及感染。

3.4 预防并发症需要规范的操作和维护 PICC并发症及异常情况的发生有多种因素,穿刺方式的改进是其中的一个环节,应主动干预,防患于未然,在进行PICC穿刺前应正确评估置管部位和合适的血管、合理选择置管时机、严格规范置管操作和维护。皮下潜行穿刺法具有出血少、导管不易滑脱、静脉炎发生率低等优点,保护病人血管,减轻病人痛苦,增加了病人对治疗的依从性。因此,穿刺时尽量采用皮下潜行穿刺法。

[1]陈蕤.外周导入中心静脉置管及其护理[J].实用护理杂志,1997,13(8):409.

[2]Mermel LA,Farr BM,Sherertz RJ,et al.Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections[J].Clin Infect Dis,2001,32(9):1249-1272.

[3]宋宇,王欣然,韩斌如.PICC置管后机械性静脉炎的防护进展[J].中华护理杂志,2008,43(3):266-267.

[4]Loewenthal MR,Dobson PM,Starkey RE,et al.The peripherally inserted central catheter(PICC):A prospective study of its natural history after cubital fossa insertion[J].Anaesth Intensive Care,2002,30(1):21-24.

[5]陈春燕.PICC导管致静脉炎的护理干预与效果评价[J].全科护理,2009,7(2C):509-510.

[6]Falkowski A.Improving the PICC insertion process[J].Nursing,2006,36(2):26-37.

[7]黄石群,胡敏芝,梁艳芳,等.PICC穿刺部位对并发症发生率的影响[J].右江医学,2007,35(4):401-402.