改进留置胃管方法在气管切开病人中的应用

黄惠芬,李小梅,林洁梅

我科2004年1月—2010年5月共有36例气管切开病人需留置胃管或鼻肠管早期进行鼻饲实施肠内营养支持,以保证机体摄入足够的营养素,来满足机体代谢的需要,同时可预防长期禁食引起的消化道并发症[1]。但这类病人吞咽反射减弱或消失,咽部组织松弛,置管时不能配合吞咽,导致管道置入不易[2]。按常规方法插管成功率低,往往要反复多次插管,增加了病人痛苦。我科通过不断的临床实践、摸索,改进了气管切开病人的插管方法,提高了一次插管成功率,大大减少了插管次数,减轻了病人的痛苦。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2004年1月—2010年5月本科气管切开术后病人36例,其中男23例,女13例;年龄65岁～85岁,平均年龄71岁;清醒病人11例,昏迷病人25例;原发疾病中慢性肺源性疾病19例,支气管哮喘3例,重症肺炎8例,肺癌 6例。都因呼吸衰竭行气管切开,留置鼻胃管进行肠内营养或胃肠减压。将36例病人随机分为对照组和实验组,每组18例。两组病人在性别、年龄、意识状态方面比较,差异无统计学意义。

1.2 材料 使用上海贝特医疗器械有限公司生产的一次性使用胃管;鼻肠管使用纽迪希亚出口有限公司生产的复尔凯螺旋鼻肠管。

1.3 方法 对照组18例采用常规留置胃管法,即气囊不放气,病人取平卧位或半坐卧位,选取适当的胃管或鼻肠管润滑后,经一侧鼻孔插入,昏迷者插至12 cm～16 cm时协助抬起下颌部贴近胸骨柄,然后将管道送入胃内。但常规法用于气管切开病人特别是昏迷病人一次插管成功率极低,操作难度大,往往要多次插管,增加了病人的痛苦。实验组18例改进了插管方法,插管前先吸净气管及口腔的痰液,放气囊后再注气5 mL～6 mL,病人取去枕仰卧位,常规测量长度,用医用润宝润滑后插管。普通胃管可用复尔凯鼻肠管的导丝引导插管,增加硬度。先用握笔的方法持管插入,当插至12 cm～16 cm时右手持胃管或鼻肠管旋转180°并尽量将管道上提,将管道送入胃内。如仍有阻力可顺时针方向螺旋式旋转管道置入。清醒有吞咽功能的病人,插至12 cm～16 cm时可由另一人配合,用10 mL注射器从口腔缓慢注入温开水,刺激病人做吞咽动作,病人吞咽时送入管道。通过改进插管方法后,提高了一次插管的成功率,大大减少了插管次数,减轻了病人的痛苦和恐惧感。插管过程中注意事项:这类病人一般都是危重病人,插管前要备好急救物品,要有心电、血压和血氧饱和度监测。插管前先吸净病人口鼻腔及气道内的分泌物,插管过程中如果病人出现恶心、呕吐,要及时吸出呕吐物防止阻塞呼吸道。注意观察病人的反应,如出现烦躁、呛咳、憋气、心动过速等不良反应时,应暂停插管,如误入气管应立即拔出[3]。意识障碍较严重的病人插管过程中如果病人无明显呛咳、呼吸困难,但回抽可见较多痰液,监测显示血氧饱和度下降,此时应快速拔出管道,待病人血氧饱和度恢复正常后再重新插入。插管后应确定胃管在胃内才能鼻饲,而且每次鼻饲前都要检查胃管是否在胃内,鼻饲前后都要用适量温开水冲洗胃管。鼻饲时采用半坐卧位,鼻饲后至少30 min才能摇低床头。

2 结果(见表1)

表1 两组病人一次插管成功率比较 例(%)

3 讨论

由于气管套管占据咽喉部空间,使咽喉部空间变小狭窄,直接造成插胃管时通过困难;气管套管直接向后压迫食管、长期放置使咽喉部组织水肿造成咽与食管的交界处即食管的第一狭窄部更加狭窄[4]。同时气囊充盈固定后使原扩张部更加膨大,相应地挤压食管,产生占位效应,造成胃管置入受阻;再加上食管入口处的生理狭窄和病人意识障碍,不能配合吞咽,导致置管困难,甚至失败[5]。当胃管的弧度过大时容易向前进入口腔或盘曲在咽部对病人造成损伤。采用传统方法置管时,一般是顺着其弧度插入,胃管能顺利通过鼻咽部,当胃管继续置入至12 cm～16 cm到口咽部时,由于气管插管或气管切开病人的气管导管的插入压迫了食管,使鼻胃管置入不畅致置管失败[6]。加之昏迷病人吞咽反射迟钝或消失,失去配合,造成插管困难。清醒病人插胃管对其心理、生理上都造成较大的创伤,严重者甚至会引起气道痉挛,诱发哮喘,误入气管内导致呼吸、心搏骤停[7]。普通胃管硬度不够,利用复尔凯鼻肠管的导丝引导可以克服气管套管对食管入口和气囊对食管的压迫,减轻了插管时的阻力,避免了鼻胃管在咽后壁卷曲、盘绕,并且使操作者容易把握插入方向,插管力度不易分解,容易到达胃内。实验组采用去枕仰卧位,头轻度后仰,可保持头、颈、躯干在同一水平线上。置管前抽空气管导管气囊内的气体,再向气囊内注入5 mL～6 mL的气体,使气囊内压力软硬适中,既避免压伤气道黏膜又不影响胃管通过,达到阻止胃管误入气道的目的[8]。在口咽部旋转胃管180°,避免胃管盘曲的弧度与口咽部的自然弧度重叠,利用胃管的反弹张力让胃管前端贴住咽后壁下行入食管。当胃管插入12 cm～16 cm后,将管道上提并旋转180°插入仍有阻力时,右手沿顺时针方向,将胃管螺旋向下插入胃内,目的是减少对咽部黏膜的摩擦力[9],使胃管的韧性增加,促进胃管的插入。本组36例病人中有2例插管特别困难,病人无法配合,反复多次插管,但管道总是盘在口腔、咽喉部或是误入气管,插管耗时长,病人表情痛苦,血氧饱和度下降。护理人员查阅了许多文献,借鉴他人的经验,并取得主管医生的同意,置管前遵医嘱静脉推注咪达唑仑0.05 mg/kg～0.07 mg/kg,取得较好效果。咪达唑仑用于插胃管时,病人进入镇静浅睡眠状态,减轻了心血管反应。结果表明,实验组改进了插管方法,操作简单方便、安全、有效、快捷,明显提高了一次插管成功率,有效减少了不良反应的发生率。

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[2]柳玉真,邵云霞,泮秀芳.胃管盘曲在咽喉部的处理[J].护理学杂志,2000,15(7):390.

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