亚低温治疗特重型颅脑损伤疗效观察及护理

金天未

浙江省诸暨市中医医院(诸暨 311800）

为探讨亚低温治疗对特重型颅脑损伤患者的治疗作用，我院ICU 2004年1月—2006年10月，将符合条件的74例特重型颅脑损伤患者随机分为亚低温治疗组(A组）与对照组(B组）进行观察。现将治疗及护理情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院颅脑损伤后入院时GCS评分3～5分患者(除外濒死患者及因经济原因中途放弃治疗者）74例，其中男性48例，女性26例;年龄15～81岁。损伤类型:脑挫裂合并颅内血肿41例，广泛脑挫裂伤、急性脑肿胀12例，原发性脑干损伤15例，弥漫性轴索伤6例。随机分为A组(35例）与B组(39例）。两组患者年龄、入院时GCS评分(见表1）差异无统计学意义(P＞0.05）。

表1 两组患者年龄、入院时GCS评分 (）

表1 两组患者年龄、入院时GCS评分 (）

组别A组B组年龄(岁）42±13 37±5 GCS评分(分）3.9±0.5 4.0±0.4

1.2 治疗方法 两组患者除予脱水、抗生素、营养支持及手术治疗外，A组在入院后即刻予亚低温治疗仪 (国产IIGT－200型）降温，设置治疗温度为33～35℃，在6h内将患者体温降至治疗水平。为尽快使患者体温降至治疗水平，酌情可在颈部、腋窝、腹股沟等处辅以冰袋降温，必要时静脉泵注冬眠肌松合剂(氯丙嗪 100mg、异丙嗪 100mg、万可松 8mg、生理盐水 30mL）。亚低温治疗时间为5～7d。亚低温治疗结束后予以自然复温。B组患者体温＞38.5℃时，予以物理或药物降温，使患者体温控制在38.5℃以下水平。

1.3 观察指标 全部患者予以随访调查 (包括电话联系、信访、家访、来院复查等）。并在伤后6个月时根据GCS评估法判断疗效，观察两组患者住院治疗期间，入住ICU天数、院内感染发生率以及机械通气时间长短。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表2。结果示两组患者入住ICU天数A组低于B组，但无统计学差异 (P＞0.05）;A组的院内感染率、机械通气时间均显著低于B组(P＜0.05）。

2.2 两组预后比较 见表3。A组的死亡率显著低于B组(P＜0.05）;生存者A组的生存质量良好者明显多于B组 (P＜0.05）。

3 护理

3.1 机械通气中呼吸道的管理 (1）专人护理，严密观察呼吸机工作状态，随病情变化及监测结果及时调整参数，严密观察患者意识、瞳孔、心率、血氧饱和度、血压并作详细记录;(2）加强气道湿化，应用加温湿化器或人工鼻，定时向气道滴药液，稀释痰液，预防感染;加强翻身拍背，及时吸痰，吸痰时用物要保持无菌，吸痰管插入不宜过深，吸引时间不应超过15s:保持呼吸机管道通畅，防止扭曲、脱开。

表2 两组患者临床疗效比较 (）

表2 两组患者临床疗效比较 (）

与B组比较，△P＜0.05。下同

组别A组B组院内感染率(%）18.5△30.8入住ICU天数(d）19.5±5.2 22.5±10.1机械通气时间(d）9.2±5.4△15.2±8.6

表3 两组患者预后比较 n(%）

3.2 使用冰毯中的护理 (1）冰毯放置于患者身下，以整个背部为佳，其上覆盖一层尿垫或中单，避免与皮肤直接接触，防止冻伤;(2）观察冰毯工作情况，管道是否扭曲，肛温传感器是否脱落滑出，保持冰毯处于正常运转状态;(3）冰毯使用中严密观察降温效果，及时记录降温时间;观察是否出现寒战、躁动、人机对抗等现象，可加用冬眠肌松合剂，酌情调整药物泵注速度，观察皮肤末端和耳廓处血液循环情况，定时进行局部按摩，四肢应垫软枕以免冻伤，低温肠蠕动减少时应观察胃潴留、腹胀、便秘甚至胃出血，并予相应处理。(4）如患者出现寒战、躁动、人机对抗等现象，加用冬眠肌松合剂，酌情调整药物泵注速度。

4 讨论

特重型颅脑损伤是一种临床常见的严重危象。GCS评分作为迅速评估颅脑损伤病情及预后的指标已被临床上广泛采用。普遍认为入院时GCS 3～5分的特重型颅脑操作的死亡率超过60%，而GCS 3分的死亡串接近100%[1]。

为降低特重型颅脑损伤患者的病死率，应加强综合治疗，注重预防二次脑损伤，降低颅内压，改善脑灌注压及脑血流。我们发现，特重型颅脑损伤患者应重视对原发伤早诊早治，对于有手术指征的患者，在补充血容量、稳定循环同时，迅速采取必要的手术以及注重对重要脏器的支持治疗，但患者的病死率仍达64%;而在上述处理的基础上，进行早期、有效的亚低温治疗，临床效果满意，患者的病死率明显降低，同时生存者生活质量明显提高。亚低温治疗可降低脑组织耗氧量，减少脑组织乳酸堆积，保护血脑屏障，减轻脑水肿[2]，降低颅内压和脑代谢抑制酶促反应，从而减少氧自由基产生，改善脑血流，促进脑细胞恢复。

有人会担心在亚低温治疗期间配合应用冬眠肌松合剂会抑制患者的咳嗽反应，增加肺部感染的机会。但我们发现:应用亚低温治疗以后，通过切实做好患者的生活护理基础护理工作，可预防患者的肺部并发症、冻伤及褥疮的发生，患者的临床预后显著改善，机械通气时间明显缩短，亚低温治疗组的院内感染率反而明显下降。

[1]谭翱，兰祖秀，谢宝君，等.应用联合减压术治疗中晚期脑疝疗效观察[J].中国危重病急救医学，2005，17(）:172～173

[2]王永谦，王维平，张建生.亚低温治疗对急性重型颅脑损伤患者局部脑氧饱和度及脑脊液乳酸的影响[J].中国危重病急救医学，2002，14(3）:160 ～ 162.