HELLP综合征合并多发性脑梗死 1例报告

董晓宇, 谢 芳

HELLP综合征(以溶血,肝酶升高及血小板减少为特点)是妊娠期高血压疾病的严重并发症,常与子痫前期及子痫同时出现。妊娠期高血压疾病患者出现子痫及 HELLP综合征合并脑梗死临床较为罕见。本例患者因子痫于外院行剖宫产术,术后 6d出现血尿及意识不清,诊断为子痫、HELLP综合征,10d病情明显加重,头部 MRI示颅内多发梗死,考虑该病例出现多发脑梗死与子痫及HELLP综合征有关。

1 病例摘要

患者,女,33岁,以“剖宫产术后 6日,发现血尿 1日,意识不清 12h”为主诉入院。患者孕 2产 2,自然分娩 1次,剖宫产 1次,否认血管及高血压病史,于妊娠 8m时发现血压升高,最高达 250/160mmHg,伴有头痛,就诊于当地医院,诊断为子痫前期重度,于 2009年 1月 17日发生抽搐 1次,抽搐控制后行剖宫产术,术后予解痉,降压药物治疗,血压控制不佳,最高达 220/160mmHg。患者于 2009年 1月 22日 9时出现血尿,尿量增多,当日中午出现神志恍惚,伴有恶心、呕吐及视物不清,皮肤黄染,转入我院。查体:血压 183/133mmHg,神志欠清(Glasgow Coma Scale 10),皮肤及巩膜黄染,上腹压痛,切口周围皮肤见瘀斑,双手浮肿,双肘部内侧可见瘀斑,双下肢无浮肿,四肢活动可。

辅助检查:血常规:WBC 14.0×109/L,HB 83g/L,PLT 102×109/L。谷丙转氨酶 34.5U/L,谷草转氨酶 354.0U/L,总胆红素 127.7μmol/L,非结合胆红素 86.1μmol/L,D-二聚体 2546μg/L,纤维蛋白原降解产物 140mg/L,尿蛋白:。肝胆脾彩超:腹腔积液(较深处为 5.3cm),头部 CT平扫未见明显异常。入我院产科后诊断子痫前期重度,HELLP综合征,给予硫酸镁解痉,佩尔降压及低分子肝素抗凝治疗。

复查:血常规:PLT下降至 102×109/L。谷丙转氨酶:升高至 34.5U/L,谷草转氨酶:354.0U/L,患者意识不清加重,送入我院重症监护病房治疗。入重症监护病房后查体:患者神志不清(Glasgow Coma Scale 8),但无明显肢体瘫痪,血压180/130mmHg,积极给予利喜定、硝普钠降压,速碧林 0.4u日两次抗凝,同时给予抗炎,保肝,降心率等对症治疗。化验回报(2009.01.25):血常规:WBC 23.7×109/L,HB 79g/L,PLT 81×109/L。谷丙转氨酶 43U/L,谷草转氨酶 140U/L,总胆红素 23.1μmol/L,非结合胆红素 16.9μmol/L,D-二聚体400μg/L,纤维蛋白原降解产物 8.1mg/L。

患者 2009年 1月 26日出现昏迷(Glasgow Coma Scale 6),疼痛刺激无反应,急诊行头磁共振平扫(见图 1～图 4)及血管成像检查(见图 5、图 6)回报双侧顶叶,枕叶及右侧颞叶脑回及周围白质可见长T1长 T2信号影,提示多发脑梗死;头MRA:双侧大脑中动脉及前动脉血管变窄,部分显示不清,基底动脉环纤细,部分狭窄。加用甘露醇 125ml Q6h降颅压,冰帽减轻脑水肿,并给与静脉持续泵入尼莫同 50mg/d,解除脑血管痉挛治疗。2009年 1月 29日上午,患者无自主呼吸,给予紧急气管插管,呼吸机辅助通气治疗,维持血氧饱和度,当日 20点,患者突然血压下降,抢救无效死亡。

图 1 T2加权示双侧顶叶片状长T2信号

图 2 T1加权示双侧顶叶长 T1信号

图 3 T2加权示右侧颞枕叶及周围白质片状长 T2信号

图 4 T1加权示右侧颞枕叶及周围白质长T1信号

图 5 双侧大脑中动脉及大脑前动脉多处狭窄,部分显影不清

图 6 基底动脉环纤细,部分未显影,周围无明显侧枝循环形成

2 讨 论

1982 年Weinstein将妊娠期高血压疾病患者伴有溶血,肝酶升高及血小板减少命名为 HELLP综合征[1]。这是一种妊娠期严重并发症,围产期死亡率达 5%～40%[2]。人们很早就发现患有 HELLP综合征的产妇出现 DIC,胎盘早剥,急性肾功能衰竭,肺水肿等严重产科并发症的几率明显增加[3]。然而,严重的颅内并发症,包括脑静脉窦血栓形成,脑出血及脑水肿较为罕见,Sibai等在一项回顾性研究中发现:在 442例确诊 HELLP综合征的患者中,只有 4例患者出现了颅内并发症[4]。由HELLP综合征并发的颅内多发动脉梗死通常会产生致死性的结果,本例患者以意识障碍为首发表现,提示颅内病变严重,预后差。

HELL P综合征是妊娠期高血压综合征累及多系统的一种疾病,是否代表了更严重形式的先兆子痫和子痫,还是另一种特殊的疾病其病因及发病机制目前尚不十分清楚。HELLP综合征可能是在妊高症基本病理变化全身小血管痉挛的基础上,并发微血管内皮细胞损伤、血管内血小板激活所导致血小板减少和微血管病性溶血,血管痉挛收缩导致组织缺血、缺氧,使肝脏、心脏、胎盘血管床等多脏器受损和凝血系统激活。血管内皮损伤可引起管腔内纤维蛋白沉积,结果管腔中流动的有形物质和损伤部位接触后遭到破坏,血小板被激活而释放出缩血管物质,血小板凝集和聚集,更加重血管内皮损伤,从而使前列环素产生减少,血栓素 A2和前列环素平衡失调,又激活血小板,形成恶性循环[5]。Matsuda曾经通过磁共振血管成像(MRA)技术报道极少数子痫前期患者在产后 48h内存在脑动脉血管痉挛,其磁共振表现与本例患者相似[6]。美国国立妇产科学会及 William产科学资料显示神经系统症状及体征多出现在产后2d,极少数出现在产后6～8d,也曾有报道最迟出现在产后 23d[7]。

治疗期间,患者相关化验指标均明显好转,但意识水平却逐渐下降,考虑与颅内血管持续痉挛、脑水肿、脑缺血有关,患者最终出现自主呼吸暂停,血压下降考虑也与脑干等生命中枢水肿缺血有关。临床虽然给予积极抗凝,降颅压及改善血管痉挛治疗,但由于患者病情较重,仍不能成功挽救患者生命。Altamura曾报道应用甘露醇及抗凝治疗成功救治HELLP综合征合并脑梗死的患者,但所报道患者梗死面积相对较小,且头MRA显示脑血管痉挛狭窄明显轻于本例患者。尼莫地平静点解除脑动脉痉挛在类似病例中未见报道,但在HELLP综合征未见有相关报道用于预防治疗脑血管痉挛,故患者早期是否应用该药物预防脑血管痉挛还有待于临床进一步摸索研究。

[1]Weinstein L.Syndrome of hemolysis,elevated liver enzymes,and low platelet count:a severe consequence of hypertension in pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol,1982,142:159-167.

[2]Harms K,Rath W,Herting E,et al.Maternal hemolysis,elevated liver enzymes,low platelet count and neonatal outcome[J].Am J Perinatol,1995,12:1-6.

[3]Sibai BM,Taslimi MM,El-Nazer A,et al.Maternalperinatal outcome associated with the syndrome of hemolysis,elevated liver enzymes,and low platelets in severepreeclampsia-eclampsia[J].Am JOstet Gynecol,1986,155:510-509.

[4]Tanner B,Ohler WG,Hawighorst S,et al.Complications in HELLP syndrome due to peripartal hemostatic disorder[J].Zentralbl Gynkol,1996,118:213-220.

[5]Sibai BM,Ramadan MK,Usta I,et al.Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis,elevated liver enzymes,and low platelets(HELLP syndrome)[J].Am J Obstet Gynecol,1993,169:1000-1006.

[6]Matsuda Y,Tomosugi T,Maeda Y,et al.Cerebral magnetic resonance angiographic findings in severe preeclampsia[J].Gynecol Obstet Invest,1995,40:249-252.

[7]Raps EC,Galetta SL,Broderick M,et al.Delayed peripartum vasculopathy:cerebral eclampsia revisited[J].Ann Neurol,1993,33:222-225.