MRA在急性脑梗死诊治中的作用

李和永, 王守春, 李 东, 饶明俐

缺血性卒中的发病率很高,较大的脑血管病变导致的脑梗死即使采用最积极的溶栓治疗仍具有很高的致残率和死亡率[1,2]。对脑血管狭窄导致的急性脑梗死,及时采用血管成形等介入治疗,可能改善这部分患者的预后[3]。如果在脑梗死的早期及时发现脑血管的病变情况,对准确判断病情、及时指导治疗、改善预后可能具有一定作用。现结合部分病例总结、报道如下。

1 资料与方法

6例患者均为我院住院患者,均为男性,发病年龄 41～67岁。前循环系统病变 4例:其中 M1段 3例,C1段合并锁骨下动脉起始段病变 1例;后循环系统病变 2例。有高血压病史 3例,糖尿病病史 2例,TIA病史 3例,有脑梗死病史 2例。所有患者均行 CT和 MR检查,MRA检查 5例。DSA造影检查 5例,介入治疗 4例。脑彩超及颈动脉超声检查 4例。

2 结 果

6例患者中发病当日行头部 CT检查者 5例,仅 1例因双耳突聋起病者首先到耳科住院,6d出现构音障碍等症状才行 CT检查,其中 5例行 2次以上 CT检查。发病 2d行MR检查 1例,3d以上行头部 MR检查者 5例。5例患者行MRA检查,有 3例与 MRI同时检查,另 2例分别延迟 1d和12d;4例患者先后行 MRA和DSA检查,两者结果基本相同。1例未做 MRA检查者,为颈动脉超声检查发现锁骨下动脉Ⅲ期盗血,DSA造影时发现左锁骨下动脉起始处严重狭窄,同时伴左侧颈内动脉起始处严重狭窄。TCD及颈动脉超声检查 4例,TCD检查 3例提示血管狭窄,1例提示血流速度减慢、阻力增大;颈动脉超声有 1例遗漏颈动脉严重狭窄,余3例基本与 DSA结果相符。介入治疗 4例:90d mRS评分,1分 3例、2分 1例;内科治疗 2例:90d mRS评分,3分 1例、死亡 1例。结果见表 1。

表1 患者临床诊断、影像检查及预后一览表

3 讨 论

3.1 脑血管检查可以判断急性脑梗死病情、提示预后

脑血管病变是缺血性脑血管病的发病基础,血管病变的部位、程度及侧枝循环情况直接影响脑梗死的病情发展及预后[4],随着近几年缺血性脑血管病介入治疗技术的成熟[3,5],脑血管检查正在逐渐得到临床医生的认可,但仍有很多临床医生缺乏对脑梗死早期血管检查重要性的认识,往往延误了临床治疗时机,造成严重后遗症,甚至危及生命。本组 6例患者均在发病后首先行头部CT检查,其中 5例发病后做 2～3次 CT检查,说明 CT目前仍然是脑血管病的最常用检查方法。但发病早期的CT仅能除外脑出血,间接支持脑梗死诊断,对判断病情帮助不大。MRI能够较早发现脑梗死灶,本组发病 4～7d MRI检查 4例,均发现与本次发病相关的责任病灶。但脑梗死灶是不可逆的脑组织损伤,在判断病情发展趋势和预后方面的作用明显不足,只有脑血管检查,在判断脑梗死的病情变化及预后方面具有十分重要的指导作用。本组 6例中有 3例有 TIA发作病史、2例有脑梗死病史,但以前均没有进行脑血管方面检查;1例发病 14d内,病情反复波动并先后在 2家医院住院治疗,直到 18d患者突然昏迷后才行 MRA检查,已经错过治疗时机,最后患者死亡。如果本组患者均能够在发病 2d内行脑血管检查,预后应该不同。

3.2 脑血管检查可以指导急性脑梗死治疗

脑梗死主要由脑动脉狭窄、闭塞及栓塞等情况引起,由于脑梗死的机制不同,其具体治疗方法也应该不同。对动脉严重狭窄导致的低灌注性脑梗死,解除狭窄、恢复脑血流当是最佳治疗方案;对不能解决的动脉狭窄,应严格控制血压,防止血压过低引起脑灌注不足。脑血管成型术在防止脑梗死复发方面正逐渐在临床推广,急性脑梗死的介入治疗也已经取得较好的临床效果[3,6]。本组 MRA检查 5例患者中,有4例行DSA脑血管造影检查,两者结果在血管狭窄及闭塞诊断方面基本相同,虽然MRA较DSA有明显夸张作用,但这并不影响其在指导临床及介入治疗方面的作用。本组有 4例患者接受脑血管内支架治疗,均取得良好的临床效果。其中1例 6d时 CT检查仅发现脑干陈旧性脑梗死,7d时MRI检查发现脑干陈旧梗死灶的基础上伴发新鲜梗死灶;8d时 MRA检查证实 BA闭塞,10d时在DSA下机械碎栓配合溶栓治疗,BA部分再通,90d mRS 2分。如果这例患者发病第 6d就行MR和 MRA检查,预后可能不同。血管成形术能够预防严重脑血管狭窄导致的脑梗死,特别是对已经出现临床症状的患者,介入治疗的意义更加明显[4,7],但急诊手术较择期手术风险大,预后差[8],如果早期能够争取数日准备时间,可能明显降低手术风险,改善患者预后。

3.3 MRI加MRA是最经济和有价值的检查

目前脑血管检查主要包括 TCD、MRA、CTA和 DSA。TCD是分析血管内红细胞频移的大小、方向及形态变化,通过血流检测,间接反映脑血管情况。其结果受血管病变部位、程度及操作者等很多因素影响,其最好的阳性率和特异性一般在 80%～90%左右[9];优点是价格低廉。MRA利用血液中运动质子为标记物,使血管与周围组织形成对比,经计算机处理后显示血管形态的一种磁共振成像技术。优点是无创伤、不需造影剂,可显示成像范围内的所有主要血管及其分支;缺点是信号变化复杂,易产生伪影。CTA是静脉注射含碘造影剂后,利用螺旋 CT在造影剂充盈受检血管的高峰期进行连续扫描,经计算机对图象进行处理后,重建血管的立体图象。可以清晰反应颈部血管、基底动脉环、大脑前、中、后动脉及其主要分枝。优点是无创伤、伪影较少;缺点是需要造影剂,显示范围相对较小,不能动态显像。DSA将注入造影剂前、后的 2次图象进行减影处理,最后得到清晰的血管图象。优点是检查范围广、血管清晰,动态观察全脑血管形态、血流速度和侧枝循环代偿情况;缺点是有创、费用较高。虽然 DSA造影检查是“金标准”,由于受有创和费用高等因素影响,不可能是所有急性脑梗死患者的首选检查手段,主要用于临床高度怀疑或已经确诊患者脑血管狭窄的最终检查和介入治疗的术前检查。TCD主要用于患者筛查和随访检查;虽然MRA的血管成像较CTA伪影较多,但由于MRA较 CTA明显价格低廉,且在急性脑梗死中 MRI的临床价值明显优于CT。因此,笔者认为在目前情况下对急性脑梗死患者,MRI加 MRA检查较 CT平扫加CTA更具有临床价值。

目前脑血管检查在急性脑梗死中的作用还重视不够;MRA在判断急性脑梗死的病情演变及介入治疗方面能够提供重要依据;对血管狭窄容易出现的 TIA、分水岭区脑梗死、进展性卒中和后循环脑梗死更应及早同时行MRI加MRA检查。

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