神经白塞病 1例报告及文献复习

范振毅, 孟红梅, 吴 江, 张 昱

1 临床资料

患者,女,54岁,因间断出现右侧肢体麻木、活动不灵 3年,尿失禁 2年,加重 2个月入院。该患于入院前 3年无诱因突然出现右手麻木,按“腔隙性脑梗死”治疗后好转。2年半前间断出现右下肢无力、走路不稳,偶有摔倒发生,伴有淡漠少语、情绪易激动及反应迟钝。2年前出现尿失禁,症状逐渐加重,且夜间较频繁。1年前反复出现言语不清及右侧肢体活动不灵,每次按“脑梗死”治疗后均有不同程度好转,2个月前再次出现症状加重,但按“脑梗死”治疗后病情逐渐加重,且出现左下肢无力。既往:14年前患肺结核,已治愈;10年前反复出现口腔、外阴部溃疡,伴有视物模糊及双下肢结节性红斑,诊断为“白塞病”,经治疗后好转。入院查体:血压 110/70mmHg,神志清楚,构音障碍,记忆力、计算力、定向力差,简易精神状态检查量表(MMSE)24分。双眼向左、向右侧视时均可见水平眼震,左侧鼻唇沟略浅,伸舌略偏右。右上肢肌力 4级,右下肢肌力 3级,左下肢肌力 4级,四肢肌张力高、腱反射活跃,双侧踝阵挛阳性,双侧Hoffmann征阳性,双侧Babinski征及 Chaddock征阳性,C4水平以下痛觉减退,双下肢关节位置觉、音叉振动觉减退,双手指鼻试验欠稳准。辅助检查:腰穿脑脊液呈无色透明,压力 220mmH2O,蛋白0.79g/L,白细胞 38×106/L,嗜中性粒细胞 77%,单核细胞 23%,lgG 143mg/L。血沉 48mm,C反应蛋白 14.3mg/L,纤维蛋白原 7.39g/L,抗核抗体系列、艾滋病抗体及梅毒螺旋体抗体均呈阴性。影像学检查(见图1～图6):头部 MRI(2005-03-30)示左枕叶异常信号;头部 MRI(2007-02-04)示右侧桥臂异常信号;头部 MRI(2007-03-20)示双侧半卵圆中心、脑室体旁、脑桥多发异常信号;头部 MRI(2008-01-25)示脑干、脑室旁多发异常信号,脑干萎缩,脑室增大;头部 MRI(2008-02-22)示脑桥、双基底节区、放射冠、半卵圆中心见点状稍长 T1及长 T2异常信号,脑干、小脑萎缩,脑室呈不同程度扩张。临床诊断为神经白塞病。

2 讨 论

白塞病(Behcet's disease,BD)又称贝赫切特综合征,是一种以血管炎为病理基础的自身免疫性疾病,因 1937年土耳其医生 Behcet首次报道而得名[1],我国北方发病率较高,一般不低于 1.4/万,发病年龄多在 25～35岁,男女比例为 1～2∶1,但病因不明,可能与感染、遗传、环境和血管内皮细胞功能异常等多因素有关,黄正吉等[2]曾报道 1/3的白塞病患者过去患过结核或正在患结核。白塞病最常见的临床表现[3]为复发性口腔溃疡(98.4%)、生殖器溃疡(76.3%)结节性红斑和假性毛囊炎(69.0%)、眼部病变(34.8%)、关节炎/关节痛(30.0%),并可累及胃肠道、血管及神经系统等。当它引起神经系统受累时,则称为神经白塞病(Neuro-Behcet's disease,NBD),发病率为 10%～25%,多数患者先有口腔及生殖器溃疡,个别患者以神经系统受累为首发症状[4]。

NBD的临床表现多样,因其受累部位不同而不同,如图1～图5所示病变可限于一处,亦可几个部位同时受累,或在不同时期累及不同部位,具有复发性倾向。有学者[5]将神经白塞病分为脑干型、小脑型、半球型、脊髓型、脑膜脑炎型、周围神经型,其中脑干型最常见,但由于其炎性闭塞的血管较小,损伤范围往往小于典型的脑干综合征。本例患者反复发病,病变多累及脑干,出现精神异常可能与脑干及皮质(主要为额叶)受损有关,而认知障碍是NBD的特殊表现,可能与第三脑室扩大、脑干上端萎缩有关[6]。白塞病尚无特异性实验室诊断指标,活动期可有血沉增快、C反应蛋白增高、中性粒细胞趋化性增强及血液呈高凝状态等,而 NBD常有脑脊液压力升高,其原因主要与大脑静脉血栓形成有关[7]。

MRI是目前发现和观察 NBD较为敏感的方法。急性期:病灶常多发,呈散在或融合的长 T1或等 T1、长 T2异常信号,FLAIR像呈高信号影,70%位于白质,以脑干多见,病变可以从脑干延伸到基底节、内囊、侧脑室周围、皮质下白质等,且锥体束最常受累,故“锥体束征”是其重要特点,然而高信号病灶不一定提示缺血、脱髓鞘或胶质增生,可能反映了急性炎症过程[8]。恢复期:纵观本例患者的 MRI图像,每次复发时的病灶均不同于上次,原有的病灶缩小甚至消失,此为神经白塞病 MRI的“可逆性”特点,其原因可能为炎症反应减轻,血脑屏障修复以及神经胶质细胞增生,小灶性的梗死形成,但当病情复发或加重时,可出现新的病灶或病灶扩大。慢性期:Coban等[9]报道,23%的慢性神经白塞病的患者 MRI表现为脑干萎缩而非大脑萎缩,其特异性高达96.5%,但敏感性不高;如图4、图6所示:该患脑干、小脑萎缩,脑室不同程度扩张,且脑萎缩现象逐渐加重。此外,在NBD的鉴别诊断中 MRI也起到重要作用。多发性硬化(MS)损害主要在侧脑室旁,而NBD的脑室旁白质受累常不如多发性硬化突出,且脑干萎缩;有些 NBD患者病灶大、酷似肿瘤,但 NBD发病主要由于血脑屏障破坏、渗透压升高、局部水肿所致,而非神经细胞缺失,临床症状轻,相反肿瘤主要为神经细胞缺失,症状相对较重;与多系统萎缩的鉴别点主要在于“可逆性”、脑干萎缩而大脑萎缩不明显的特点,并结合缓解与复发的病程。

目前治疗以糖皮质激素和免疫抑制剂为主,本例患者经甲基强的松龙 1000mg冲击治疗后症状明显改善,3个月随访时已恢复生活自理,但 1年随访时(口服激素治疗)间断出现肢体无力加重,提示预后不良。该患多次被诊断为“脑梗死”,且早期治疗有效,可能与药物改善循环、含有类激素样作用有关,故临床上对有白塞病病史的反复“脑梗死”患者应警惕白塞病神经系统损害的可能,结合脑脊液、MRI及针刺反应[3]来鉴别。

图1 头部MRI(2005-03-30)左枕叶可见大片状高信号

图2 头部MRI(2007-02-04)右侧桥臂可见小片状高信号

图3 头部 MRI(2007-03-20)脑桥可见斑块状高信号

图4 头部MRI(2008-01-25)中脑可见斑片状高信号,且中脑略萎缩、环池略增大

图5 头部MRI(2008-02-22)脑桥可见多发点状高信号

图6 头部 MRI(2008-02-22)脑干、小脑萎缩,脑室增大

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