鼻肠管置管在重症急性胰腺炎中的应用及护理

谢锦銮

重症急性胰腺炎(sever acute pancreatitis，SAP)是内科常见的急腹症之一，系由胰酶激活后引起胰腺组织自身消化所至急性化学性炎症。SAP常表现为腹痛，易并发心力衰竭，腹膜炎及感染性休克。死亡率高达25%～40%［1］，随着SAP内科综合治疗方案的发展，早期合理的肠内营养在改善SAP预后中发挥重要作用。我科于2008年1月至2009年12月，对23例SAP患者在采用综合治疗的同时，给予经鼻腔置空肠管行肠内营养取得满意效果。现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2009年10月我科收治SAP患者46例，临床表现为腹部持续性疼痛伴呕吐，B超及腹部CT提示胰腺肿大，血淀粉酶620～2325 u/l。按住院号顺序，随机分为实验组和对照组，各23例。两组患者性别、年龄、体重、病种等情况的差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。46例患者均在禁食、胃肠减压、抗感染、抑制胰酶分泌、胃肠外营养等综合治疗3～4 d的基础上，实验组给予鼻肠管置管。

1.2 置管方法 采用上海上医康鸽医用器材有限公司生产的硅胶空肠管，均在有效期内。23例患者均在X线下置管，在导管钢丝的导引下将导管送到幽门口下，然后缓慢将导丝退出;边退导丝边送导管，将导管送至空肠。一般置管长度为90cm，然后妥善固定。

1.3 结果 23例患者均置管成功，置管成功率达到95.7%置管时间最长的15 d。最短的2 d，由于该患者对管道过敏，置管后出现皮肤瘙痒、腹痛。给予拔管。其他患者均未见过敏反应护理。

1.4 统计学分析 应用SPSS 10.0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

1.5 结果 2组患者临床疗效观察比较见表1。

表1 2组患者临床疗效比较±s)

表1 2组患者临床疗效比较±s)

注:*与对照组相比，P＜0.05

组别 例数 腹胀改善时间(h) 腹痛缓解时间(h) 排便时间(h) 住院时间(d)实验组 23 61±5.2 72±3.6 96±7.3 18±1.3*对照组23 65±7.1 94±6.4 107±4.3 23±4.9

2 护理

2.1 心理护理 鼻肠管比常规的鼻饲管要粗，许多患者对置管有恐惧心理，尤其是经鼻插管的不适感以及置管后可能出现的并发症。因此，置管前做好患者的心理护理和健康指导十分重要。置管前告知置管的目的、配合要点、可能产生的不适等以取得配合。在开始肠内营养阶段需反复尝试，患者可能出现胃肠道反应，加上疾病的痛苦和各种治疗所带来的不适，会引起患者厌恶心理，应耐心予以解释［2］。

2.2 术后护理

2.2.1 妥善固定营养管 将鼻管固定带将鼻肠管固定于鼻部，并标记置管长度，加强巡视，注意有无脱落盘旋扭曲。输注前确认营养管在位通畅，要警惕由于营养管移位至胃等原因导致胰腺炎复发或加重。

2.2.2 营养液的输入原则 遵循“浓度由低到高，容量由少到多，速度由慢到快”的原则。营养液输注方式将采用缓慢持续输入有报道［3］持续匀速输入不仅减少胃肠道反应，还可以减少吸入性肺炎的发生。我科采用华瑞制药厂生产的肠内营养乳剂-瑞素。刚开始以20 d/min的速度输入观察1～2 d后患者若未出现腹痛腹泻等胃肠道症状以40～60 d/min输入。温度保持在36℃～38℃寒冷季节输注时应加温，输入时患者取半卧位，抬高20℃～30℃，有利于营养液的排空，减少反流和防止误吸［4］。

2.2.3 密切观察病情和生命征变化 SAP急性期应监测生命体征的变化;准确记录24 h出入量变化，尤其是尿量及胃肠道分泌的丢失量;动态监测电解质动脉血气分析血糖等;血常规、肝肾功能等每周复查1～2次;注意观察皮肤黏膜的弹性，皮下脂肪的厚度，能活动者测体质量2次。以评估营养支持和治疗的效果，及时调整治疗方案［5］。

3 并发症的防治

3.1 胃肠道并发症 主要表现为腹痛、腹泻、腹胀、呕吐、便秘等。与输注营养液及剂型的选择不当和营养液被污染有关［6］。有报道［7］操作前洗手可以将外源性的肠内营养相关的感染降到最低。严格按照无菌操作原则，开启营养液前用75%乙醇消毒瓶口，抽吸胃内容物用无菌注射器输注营养液的输液器每日更换1次，若发现滤器堵塞应及时更换。若出现腹胀明显可暂停营养液;鼻肠管末端接胃肠减压器负压吸引排空肠腔后注入生大黄液100 ml 2次/d应用。1～2 d好转后再恢复肠内营养。

3.2 感染性并发症 由于SAP患者病情重，连接管道多，不方便行动，长期卧床易导致肺部感染。应协助患者多翻身、拍背。1周送检痰培养1～2次遵医嘱给予沐苏坦360 mg推注泵2 ml/h持续应用。安排单人间每天紫外线消毒房间1次。由于应用鼻肠管，口腔腺体缺乏刺激，唾液分泌减少，容易引起细菌滋生，并发感染。因此，需每日进行口腔护理1～2次;排便后应做好会阴部的护理。保持清洁干燥。

3.3 导管相关性并发症 导管堵塞是肠内营养常见的并发症之一。与喂养管的材料导管内径细置管时间长输注营养液浓度高、速度慢、管饲中管饲后未及时冲管等因素有关。每次注入药物或营养液后均用温开水20～30 ml冲洗管道;药物应碾碎并充分溶解后注入，以预防药物和营养液在管内凝集成块，堵塞管腔。若出现管腔堵塞;则采用50 ml注射器向管内加压注入空气。在加压的过程中若阻力消失说明管腔已通畅。

3.4 代谢性并发症 主要有糖、脂代谢异常。与SAP出现胰岛素分泌异常、输注速度过快、降糖药物的不合理应用有关。定期复查肝肾功能，测末梢血糖每4 h一次，及时调整营养液中各营养成分的比例和输注速度以及合理应用胰岛素等降糖药物，能有效预防高血糖等电解质紊乱的发生。

4 体会

SAP是内科常见的急腹症，治疗和护理均颇为棘手。本院自开展这项技术以来对患者的护理中体会到:住院期间做好健康宣教，置管后严密观察病情变化及采用科学合理的护理有利于减少并发症保证肠内营养液治疗的顺利实施，明显提高了临床治愈率。

［1］陈灏珠.实用内科学.人民卫生出版社，1997:1649-1657.

［2］汪梅朵，李红.重症急性胰腺炎患者肠内营养的研究进展与护理.中国实用护理杂志，2008，24(8):69-71.

［3］McClave SA，Snider HL.Chinical use of gastric residual volumes as amonitor for patients on enteral tube feeding.J Parent Enteral Nutr，2002，26(6 Suppl):43-48.

［4］曹爱民.早期肠内营养在结 直肠癌术后的应用.当代护士，2009，9:42-43.

［5］郝艳军，郑长青.重症急性胰腺炎内科综合治疗的护理55例.中国实用护理杂志，2004，20(5 A):49-53.

［6］Matlow A，Way R，Goldman C，et al.Microbial contamination of enter feed administration Sets in a pediatric institution.Am J Infect Control，2003，31(1):49-53.

［7］Larson EL.APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in health care settings.Am J Infect Control，1995，23(4):251-269.