翼状胬肉头部逆行切除术的临床观察

沈文娟

上海市金山区中心医院枫泾医院，上海 201501

翼状胬肉是眼科常见病和多发病［1]，是由于结膜受到慢性刺激而引起的一种慢性炎症性病变，它是在睑裂部出现肥厚的球结膜及结膜下组织向角膜呈三角形侵入，形似昆虫翅膀而得名［2]。翼状胬肉多见于中年以上的人群，常见于户外工作者。翼状胬肉是结膜常见病中最复杂、最难治疗的疾病，单纯药物治疗效果不佳，临床治疗以手术为主，但是术后复发率较高。对小而静止期的翼状胬肉，勿需治疗。在翼状胬肉进行性遮盖部分或全部瞳孔影响视力，影响眼球运动，影响美观时需手术治疗［2]。长入角膜遮盖瞳孔时会造成视力下降。目前翼状胬肉的治疗主要是探求好的手术方式以降低胬肉术后的复发率。有资料表明，翼状胬肉头部逆行切除术，能有效的降低术后的复发率且操作简单［3]。而且，适合于硬件设施比较薄弱的基层医院。为此，我们将翼状胬肉头部逆行切除术和单纯切除术进行对比，以确认翼状胬肉头部逆行切除术的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2005年1月～2008年5月共收治翼状胬肉患者98例，双眼4例，年龄35～72岁，平均56岁，发病时间3～20年。全部病例翼状胬肉头部侵入角膜缘内3～6 mm，其中3例遮盖瞳孔。随机分两组：治疗组即逆行翼状胬肉切除，52例56眼;对照组即单纯翼状胬肉切除，46例 (46眼)。患者均为鼻侧翼状胬肉且首次接受手术。

1.2 方法

术前排除结膜急性感染炎症及慢性泪囊炎，滴抗生素眼液3天，结膜充血明显者应先使用抗生素滴眼液和皮质类固醇眼液进行治疗，待充血消退或明显减轻后再施行手术。术前15分钟予以术眼1%丁卡因表面麻醉，生理盐水+庆大霉素结膜囊冲洗。2%利多卡因+0.1%肾上腺素少量混合液对翼状胬肉颈部做结膜下浸润麻醉，注射针头斜面向上，插入球结膜下，注射时勿插入翼状胬肉组织内，尽量使结膜与其下组织分离。逆行翼状胬肉切除术：沿翼状胬肉两侧分别剪开球结膜，用小弯剪钝性分离结膜与增厚变性组织至近半月皱襞处，于翼状胬肉体部与头部之间弧形剪开球结膜，同样分离结膜至半月皱襞处，自体部剪断翼状胬肉，再次翼状胬肉头部注射麻药至翼状胬肉头部膨胀，牵拉翼状胬肉近角膜缘断端向翼状胬肉颈部钝性剥离达头部，用有齿镊夹住翼状胬肉头部向瞳孔方向呈45°顺势仔细剥离翼状胬肉头部角膜上皮离开角膜前弹力层。忌用暴力，尽量不损伤角膜前弹力层及实质层。用小圆刀清除角膜上残留部分胬肉组织，球结膜复位、缝合 (上下各缝1针)。暴露区大小3mm×3mm，避免伤及内直肌，呈梯形剪除翼状胬肉头部、颈部、体部至泪阜根部及结膜下增生筋膜组织。传统单纯翼状胬肉切除术是用小圆刀从胬肉头部前0.5mm处切开一浅沟，从此沟开始做一极薄的角膜板层切开，连带胬肉头部分离至角膜缘［4]。后剪除翼状胬肉头部、颈部、体部至泪阜根部及结膜下增生筋膜组织。

两种手术方式术前准备及消毒麻醉均相同。

1.3 术后处理

两组术毕均涂抗生素眼膏，纱布遮盖包扎，次日复查换药，无明显刺激症状不再包扎，予以典必舒和贝复舒眼液点术眼，4次/天，持续4～6周，术后5天拆线，术后避免与刺激因素接触，同时复查角结膜恢复情况及眼压。

1.4 观察随访

术后1周内每日观察，以后分别于术后1周，2周，1个月，3个月，6个月和1年，采用双盲裂隙灯显微镜检查随访、观察5～24个月，平均12个月。

1.5 疗效判断标准

治愈：角膜创面愈合，透明光滑，残留角膜云翳，结膜无充血，平滑无增生;复发：角膜创面新生血管及翼状胬肉组织侵入。

2 结果与分析

2.1 结果 见表

术后效果统计

术后，两组均无明显并发症。

2.2 分析

对治疗组和对照组的术后结果进行x2检验：

假设H0：两组术后效果无显著性差异

H1：两组术后效果有显著性差异

α=0.05 x2=5.628 v=1

查x2界值表，得P〈0.05，接受H1

即翼状胬肉头部逆行切除术能提高翼状胬肉的治愈率。

3 讨论

翼状胬肉的发病机理不明确，主要是由于外界刺激如眼部长期受到风沙、烟尘、热、阳光、花粉过分刺激，和或遗传、营养缺乏、泪液分泌不足、过敏反应及解剖因素作用下使角膜缘部结膜血管或结膜上皮组织发生非感染性慢性炎症，组织增生，纤维母细胞增殖，淋巴组织和浆细胞浸润致翼状胬肉形成［5]。翼状胬肉在发展过程中产生退行性改变，病变位于结膜下组织内，由结膜向角膜爬行生长。翼状胬肉术后复发率较高，角膜表面及结膜下残存组织是复发基础，巩膜表面新生血管进入创面是根本原因［6]。因此手术的关键在于力求清除结膜下全部病变组织，由翼状胬肉头部直至泪阜，以及光滑干净地切除角膜上组织，就能有效的降低复发率。

常规的翼状胬肉切除方法以单纯手术切除为主，适应于翼状胬肉侵入角膜较多者，影响患眼视功能者，或对白内障、角膜移植术切口有影响者。虽然手术简单易行，但术后复发率较高，有的可高达24%至89%不等［7]。这种传统术式没有解决恢复手术区角膜缘的正常功能，胬肉切除术后造成角膜上皮缺损，由于手术的刺激，结膜上皮细胞增生加快，在角膜上皮得不到及时修复的情况下，结膜上皮作为角膜上皮的替代组织侵入角膜，使角膜上皮结膜化，从而导致胬肉术后复发。这是术后复发率高的主要原因。并且此法需用小圆刀作一极薄的角膜板层切开，此板层的厚度无定论，取决于术者的经验，不仅易损伤角膜基质层，致角膜表层不光滑影响上皮修复而且残留的胬肉组织不易清除干净。而且术后可能会因角膜瘢痕的形成而使角膜发生变形，出现散光，给患者增加不必要的痛苦。

本科采用翼状胬肉头部逆行切除术的方法切除胬肉，克服了单纯顺切胬肉未干净地切除角膜上组织的弊端。并且此手术方法不从角膜上开始做切口，而由颈部作切口向两头分离，并沿颈部切口向体部作结膜下病变组织充分剥离直至半月皱襞，避免了损伤角膜表层和眼肌。这样的术式遵循了胬肉病理发展趋势 (由结膜向角膜爬行生长)，清除胬肉彻底，避免损伤角膜表层，为角膜恢复光滑透明便于周围新生角膜上皮细胞生长，及时形成保护屏障奠定了基础。同时暴露角巩缘后3mm巩膜，术后应用典必舒 (妥布霉素/地塞米松)眼液，有预防感染，减轻炎症反应与角膜水肿，从而抑制成纤维细胞增生及新生血管形成作用。贝复舒 (重组牛碱性成纤维)眼液有保护角膜，促进角膜上皮修复的作用。术后点贝复舒眼液、典必舒眼液并坚持用药，目的在于使结膜细胞向角膜缘增生之前，被切除的角膜浅层组织已愈合，达到光滑平面，防止结膜组织向角膜移行导致翼状胬肉复发。手术仅损伤角膜上皮，故术后患者眼痛较单纯切除术轻，术后反应亦轻。

各种胬肉复发率约20% ～30%［8]，再次手术较困难，所以应当争取手术一次成功。本手术方法与单纯胬肉切除术相比，安全有效，操作简单，术后反应轻，是一种治疗翼状胬肉的可靠方法且治愈率高。尤其适合无显微镜设备的基层医院。此手术方法还有一优点，不用助手，一人独立操作即可完成手术。(若一人手术，无助手给角膜上滴水，要将角膜用生理盐水棉片覆盖。以免造成角膜上皮损伤。)

此术式适宜首次手术，复发性翼状胬肉，结膜已有损伤，翼状胬肉不易剔除干净，不适宜此术式。

4 结论

翼状胬肉头部逆行切除术治疗翼状胬肉，手术简单且治愈率高。

［1]张振坡，宋国奇．逆行切除联合球结膜移植治疗翼状胬肉．眼外伤职业眼病杂志，2007，29(1)：62－63．

［2]李凤鸣．中华眼科学，第2版．北京：人民卫生出版社，2005，1162．

［3]陈方方．翼状胬肉切除术方法探讨．中华现代眼耳鼻喉科杂志，2008，5(3)．

［4]谢立信．眼科手术学－理论与实践．北京：人民卫生出版社，2004，121－123．

［5]柳林，杨德旺．翼状胬肉发病机理的免疫学研究．中国实用眼科杂志，1994，12(12)：706－709．

［6]孙秉基，徐锦堂．角膜病的基础与临床．北京：科学技术文献出版社，1994，16．

［7]Prabhasawat P，Batonk，Burkett G，et al．Camparison of conjunc － tival autografts，amniotic membrane grafts，and primary closure for pterygium excision［J]．Ophthalmology，1997，104：974 ．

［8]余小红，周志军，王木保，等．泪阜部分切除对胬肉术后复发的影响．中华眼耳鼻喉科杂志，2007，7(3)：171．