瞬目反射对贝尔氏面瘫早期诊断及预后评估的价值

石晓花, 冯雪玲, 甘欢欢, 储洪娟, 蔡志毅

贝尔氏面瘫(Bell's palsy),又称特发性面瘫,是临床上最常见的周围性面神经麻痹,其病因不明,诊断依赖于对其他疾病的排除。目前认为面神经电生理检查,即肌电图(electromyography,EMG)、神经电图(electrical neurography,ENoG)和瞬目反射(blink reflex,BR)等是可靠的面神经麻痹诊断的客观指标,特别是面神经电图已成为定量监测面神经运动神经纤维变性进展的最常用方法[1]。本文旨在通过对 45例贝尔氏面瘫患者ENoG和BR检测随访,回顾性探讨 BR在该病的早期诊断和预后评估中的价值。

1 资料及方法

1.1 临床资料

收集 2004年 1月 ～2008年 6月我院临床确诊的 45例贝尔氏面瘫患者。其中男 21例,女 24例,年龄 l8～55岁,平均(34.2±10.3)岁。均为单侧急性起病,左侧 26例,右侧 19例,表现为一侧面部表情肌瘫痪。除外其他神经系统阳性体征及其他原因引起的周围性面瘫。所有患者经确诊后,给予扩血管、营养神经、激素和抗病毒等类同治疗。均于病后第 3～5d、1m和 3m行瞬目反射检测,于病后 10d、1m和 3m行 ENoG检测。

1.2 检测方法

采用美国产 Cadwell SierraⅡ型肌电图诱发电位仪进行 BR和 ENoG检测。室内温度保持在 2O～25℃,面部皮肤温度 34℃左右,保持仪器良好接地。

1.2.1 BR测定 检测方法:患者放松平躺在床上,双目微闭,保持觉醒状态,表面记录电极置于下眼轮匝肌,参考电极置于眼角外侧,地线位于下颌处,皮肤阻抗少于5Ω。采用时限为 0.2ms方波脉冲电流,刺激一侧眶上神经,双侧眼轮匝肌记录,电流强度为 13～18mA,滤波带通 2～10kHz,分析时间100ms,重复 4～6次,每次刺激间隔 5～10s,取其均值测量每例患者的 R1、R2、R2'潜伏期和波幅。

1.2.2 ENoG测定 检测神经:选择双侧面神经颊支为测定对象。检测方法:采用表面电极,记录电极位于口轮匝肌,参考电极位于鼻背上,地线位于下颌处。在茎乳孔处给予超强刺激,测量面神经运动传导终末动作电位波形起始潜伏期、最大波幅,先测健侧,同等距离再测患侧,比较左右侧差异。

1.3 分组与评定标准

分别于病后 1m和 3m记录双侧 ENoG潜伏期及振幅。计算患侧波幅损失比 =(正常侧波幅一患侧波幅)÷正常侧波幅 ×100%。根据病后 1m ENoG检测结果,按照波幅损失比少于 50%、51%～89%和大于 90%依次分成轻度组、中度组和重度组。于病后第 3～5d和病后 1m和 3m分别记录各组双侧 BR的 R1、R2、R2'潜伏期,并计算双侧差值。本室判断异常标准参考卢祖能正常值范围[1]:(1)ENoG:潜伏期延长 ＞±2.5s,或相同距离下患侧与健侧相比波幅减低 ＞50%或消失为异常。(2)BR:患侧与健侧比较患侧 Rl和 R2一项缺如。或潜伏期延长 ＞正常值 ±3s或波幅减低 ＞5O%或消失为异常。

1.4 统计学分析

2 结 果

为了便于分析 BR对贝尔氏面瘫的诊断价值,按照前述病后 1m ENoG检测结果的分组标准,将全部患者分成轻、中和重度 3组,各组病后 1m和 3m ENoG检测结果详见表1和表2,3组检测的波幅损失比采用方差分析,病后 1m和 3m波幅损失比的比较,F值分别为 49.4和 290.9(F0.01(2,42)=5.15),则P＜0.01,提示差异均有显著意义。其中,病后 10d行 ENoG检测结果,患侧与健侧比较波幅损失比轻度组为 54.6% ±4.2,中度组为 76.7%±10.5,重度组为 92.8%±1.6。根据分组情况,作 BR检测回顾性统计分析,病后 3～5d、病后 1m和 3mBR检测的结果详见表3,检测结果采用 χ2检验,各组于病后 3～5d、病后 1m和 3m所作 BR检测的分别比较,P＜0.01或 ＜0.05,提示差异有显著意义或统计学意义。

表1 病后 1m各组ENoG的检查结果(±s)

表1 病后 1m各组ENoG的检查结果(±s)

F0.01(2,42)=5.15,#病后 1m波幅损失比 F值 =49.4,则 P＜0.01

轻度组中度组重度组152463.67±0.933.98±0.854.45±0.842014±606926±270214±893.58±0.813.51±0.733.62±0.782961±8913017±9162827±86832.0%69.3%92.4%

F0.01(2,42)=5.15,*病后 3m波幅损失比 F值 =290.9,则 P＜0.01

表3 病后 3～5d和 1m及 3m各组患侧 BR潜伏期的检查结果(单位:例)

3 讨 论

贝尔氏面瘫一般认为是由各种原因引起局部营养神经的血管痉挛、缺血、水肿所致。绝大多数单侧受累,临床表现为患侧前额皱纹消失、眼裂扩大、鼻唇沟平坦、口角下垂及面部运动时面部被牵向健侧,病侧不能做皱额、蹙眉、闭目、露齿、鼓气和吹口哨等动作。病理改变根据病变程度不同,可表现为炎性细胞浸润、神经髓鞘溃变、轴索水肿及变性等,以面神经近端的损害者居多,为传出型障碍。进展到侵犯末梢面神经需一定时间,病情一般在 1w内达高峰。75%～90%的患者经一般治疗可以恢复,但仍有 10%～25%的患者遗留下不同程度的面神经功能障碍[2],因此,早期正确判断这些患者面神经功能状态及损伤程度及预后显得尤为重要。

目前,多数学者认为由于贝尔氏面瘫患者的面神经变性约需 1w时间,并由于急性期炎性水肿导致兴奋性增高的原因,发病 1w内 ENoG对面神经麻痹的诊断较差[3]。但对于病后 10d的周围性面瘫,进行 ENoG检测,通过观察潜伏期和波幅可判断面神经病损,特别是通过患侧 ENoG波幅损失比计算,能非常准确地客观的定量诊断面神经纤维变性程度,并已成为该病诊疗方法选择的最重要指标[4]。所以,为了便于分析 BR在贝尔氏面瘫的诊断和预后评估价值,本文选择病后 1m的 ENoG检测结果作为本观察病例分组的参考依据。通过病后 1m ENoG检测的患侧波幅损失比的结果,将本观察病例分成轻度、中度和重度 3组,并于病后 3m再行 ENoG检测。轻、中、重 3组中,患侧波幅损失比,即面神经病损程度在病后 1m时分别为 32.0%、69.3%和 92.4%,在病后 3m时分别为 5.6%、23.2%和 75.8%,经方差分析,病后 1m和 3m波幅损失比比较 F值分别为49.4和 290.9(F0.01(2,42)=5.15),提示差异均有显著意义(P＜0.01)。

BR检测是每刺激一侧的眶上神经,均可由眼轮匝肌诱发出两个性质不同的反射成分,即刺激侧所见到的早反射 R1成分、晚反射 R2成分和对侧引出的晚反射 R2成分。R1只是在刺激同侧出现,而 R2可在双侧均出现。目前认为反射途径如下:三叉神经眶上分支→三叉神经核(同侧少突触联系)→同侧面神经核→面神经→形成 R1,三叉神经眶上分支→三叉神经核(同侧多突触联系)→同侧面神经核→面神经→形成 R2,三叉神经眶上分支→三叉神经核脑干换元(对侧多突触联系)→对侧面神经核→对侧面神经→形成 R2[1]。因此,任何影响其传导环路的可能累及三叉神经或面神经的病变,其 BR均可能异常。BR可以反映面神经的全程,在面神经受损时,无论刺激患侧还是健侧,均出现患侧 BR的障碍。受损严重时因已缺乏神经支配,其反应电位可以完全消失。轻度受损和处于恢复过程者,可见到潜伏期延长和波幅减低。

BR检测时,主要是判定反应的潜伏期和波幅。由于BR的波幅变异较大和潜伏期比较恒定的特点,目前主要通过观察潜伏期来判断面神经病损,波幅作为判断的参考指标。本观察病例中,病后 3～5d行 BR检测,各组 BR异常率为 100%。其中,15例轻度组于病后 3～5d时,主要表现为 R1和 R2多数潜伏期延长和少数消失;于病后 1m时,消失的 R1和 R2全部再次出现,并有 7例 R1和 6例 R2为正常;于病后 3m时,R1和 R2均恢复正常。24例中度组中,于病后 3～5d时,表现为 R1消失或潜伏期延长,R2有 4例消失和 20例潜伏期延长;于病后 1m时,R1和 R2均以潜伏期延长为主,或有少数潜伏期延长或正常。于病后 3m时,R1和 R2多数多能恢复正常,仅有少数表现为 R1和 R2的潜伏期延长和 1例 R1、2例 R2的消失。6例重度组中,于病后 3～5d时,R1和 R2均表现为消失;于病后 1m时,R1和 R2均有 4例消失和 2例潜伏期延长;于病后 3m时,R1有 2例消失、2例潜伏期延长和 2例潜伏期正常,R2有 3例消失、1例潜伏期延长和 2例潜伏期正常。各组在各期作 BR检测的面神经病损程度与根据ENoG检测分组结果相一致。提示:(1)在贝尔氏面瘫中 BR早期诊断阳性为 100%。(2)如 R1和 R2没有消失,表明预后良好,面神经病损均能基本恢复。(3)如 R1和 R2同时消失则预后极差,需密切观察和选择积极的治疗方案。

因此,BR检测不仅是早期诊断贝尔氏面瘫的敏感和客观指标,而且能早期客观判定面神经损害的预后,对临床诊断和治疗具有极其重要的指导价值。

[1] 卢祖能.实用肌电图学[M].北京:人民卫生出版社,2000:339-345.

[2] Bulstrode NW,Harrison DH.The phenomenon of the late recovered-Bell's palsy:treatment options to improve facial symmetry[J].Hast Reconstr Surg,2005,l15(6):1466-1471.

[3] May M,Klein SR,Blumenthal F.Evoked electromyography and idiopathic facial paralysis[J].0tolaryngol Hend Neck Surg,1993,93:678-685.

[4] 李健东,李学佩,李永琳,等.F波和面神经电图对早期周围性面瘫预后诊断的价值[J].耳鼻咽喉-头颈外科,2003,10(6):339-341.