开封市健康人群面神经分支复合肌肉动作电位波幅分布范围研究

薛涵予，张宁，陈明月，王蕊，王丽娜，陈江云，蔡慧敏

面神经为混合神经，含运动、感觉及副交感纤维，其运动纤维起自位于桥脑尾端腹外侧的面神经核，支配除了咀嚼肌和上睑提肌以外的面肌以及耳部肌及枕肌等，是调节管理人面部表情的肌肉。感觉及副交感纤维主要支配舌前三分之二的味觉、泪腺、舌下腺及下颌下腺分泌等。所以面神经损伤可直接导致面肌瘫痪，表现为口眼歪斜、皱眉闭目不能、流泪、流口水及味觉减退等，给患者日常生活造成极大困扰。应用神经电生理技术可对面神经损伤作出早期诊断[1]，并准确评估预后，进行针对性治疗，且能够极大地改善疾病走向，减轻患者的焦虑情绪。在神经电生理评估指标中，目标肌的复合肌肉动作电位(compound muscle action potential,CMAP)波幅变化为评估参数之一，通过比较面神经损伤后CMAP波幅降低的百分比，可以预估面神经损伤程度及判断预后，因此需要有健康人群的正常面神经分支的CMAP波幅范围作参考,但由于面神经解剖走形的特殊性，各实验室刺激部位、记录部位及刺激量不统一，目前鲜有相关正常面神经分支的CMAP波幅的研究报道，经查阅国内外文献[2-6]，既往面神经波幅变化的研究多以患者自身健侧作对照，对双侧面神经损伤、面神经局部分支及非对称性损伤的评估就缺少参照的标准，不能恰当评估面神经功能。既往有研究应用面神经电图检测为面神经评估提供了一些方法[7-10]，如耳前或乳突后电刺激，鼻肌记录面神经CMAP波幅，可为面神经分支颊支的评价提供客观指标。但在实践应用中发现，耳前或乳突后电刺激都会在激活面神经主干后产生容积传导，以及因刺激量的大小不同，均可导致面神经CMAP波幅浮动范围大，无相对稳定的参考值，且不能对面神经其它分支作出评估。本研究通过神经电生理技术改变面神经刺激及记录部位，控制刺激量大小，收集远端面神经分支肌肉CMAP波幅的方法，观察427例健康受试者的面神经分支的CMAP波幅的分布范围，寻找健康人群的稳定的波幅参考值，为临床实践中全面评估面神经分支提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年1月至2022年5月期间在开封市中心医院体检的427例健康受试者，其中男性232例、女性195例，年龄7～90岁，均检测受试者的右侧面部。所有受试者均进行House-Brackmann面神经功能评定，均有双侧额纹对称，双眼闭目紧，双侧鼻唇沟对称，双侧鼓腮不漏气，无听觉过敏，无味觉障碍，无泪腺及唾液分泌障碍，面神经功能均正常。所有受试者均无面部缺陷如瘢痕及外伤等，排除有糖尿病史及大量饮酒史的受试者。

1.2 研究方法

应用尼高力5通道肌电图/诱发电位监测仪，参数设置为刺激量小于20 mA，刺激波宽0.2 ms,刺激频率0.5 Hz，带通1 kHz～10 kHz，灵敏度500 μV，分析时间为10 ms。鞍状电极刺激，阴极朝向记录电极，记录电极分别置于额肌、眼轮匝肌、鼻肌、口轮匝肌及颏肌，参考电极分别置于对侧同名肌肉上，地线置于前额。刺激位置分别为眉弓外侧、眼外眦、颧骨下外侧、口角外侧及下颌角等。CMAP波幅的测量方法为CMAP上升支起始点至负相波峰的垂直距离。刺激记录位置、CMAP波幅测量详见图1。

注：A为刺激记录位置示意图，B为CMAP波幅测量示意图。图1 健康人群的面神经刺激记录位置示意图及CMAP波幅测量图

按照每20岁为1个阶段(包含>60岁年龄段)，测量不同年龄段分组CMAP波幅的分布范围，根据各年龄段CMAP波幅分布范围来观察健康人群的正常波幅分布特点。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 临床资料

收集427例健康受试者的面神经分支的CMAP波幅计量资料数据，包括记录检查日期、性别、年龄、受试序号及CMAP波幅数据等。其中男232例、女195例，根据年龄分组为7～20岁30例，21～40岁120例，41～60岁145例，>60岁132例。经House-Brackmann面神经功能评定，所有受试者面神经功能均正常。所有受试者均无面部缺陷如瘢痕或外伤，既往无面神经疾病史、无糖尿病史及无大量饮酒史等。

2.2 全年龄段健康受试者正常CMAP波幅分布范围

全年龄段健康受试者各面肌的正常CMAP波幅数据均呈典型的正态分布特征。二元线性模型拟合曲线均呈下降态势，说明全年龄段健康受试者各面肌的正常CMAP波幅随着年龄的增长呈缓慢下降趋势。全年龄段健康受试者额肌的正常CMAP波幅范围为(1.02±0.44)mV，眼轮匝肌为(1.07±0.36)mV，鼻肌为(1.09±0.57)mV，口轮匝肌为(1.19±0.56)mV，颏肌为(1.47±0.58)mV。

2.3 健康受试者不同年龄段各面肌的CMAP波幅分布范围

2.3.1 健康受试者不同年龄段额肌的CMAP波幅分布范围

健康受试者额肌CMAP波幅数据均呈典型的正态分布特征。7～20岁健康受试者的额肌CMAP波幅二元线性模型拟合曲线呈抛物线，先具有上升趋势，达到峰值逐步回落，说明7～20岁的额肌的CMAP波幅呈波动趋势。21～40岁及41～60岁的额肌的CMAP波幅均呈缓慢下降趋势，>60岁的额肌CMAP波幅随着年龄增长呈下降趋势，但高龄者的额肌CMAP波幅不降反增。

7～20岁健康受试者额肌的正常CMAP波幅范围为(1.16±0.43)mV，21～40岁为(1.27±0.52)mV，41～60岁为(0.98±0.38)mV，>60岁为(0.79±0.30)mV。不同年龄段额肌的CMAP波幅分布从高到低分别为21～40岁>7～20岁>41～60岁>60岁，数值最高的21～40岁与>60岁年龄段相差0.5mV。结果详见表1。

表1 健康受试者不同年龄段额肌的CMAP波幅分布比较

2.3.2 健康受试者不同年龄段眼轮匝肌的CMAP波幅分布范围

健康受试者不同年龄段眼轮匝肌的CMAP波幅数据呈正态分布特征。二元线性模型拟合曲线均呈下降趋势，说明眼轮匝肌CMAP波幅随着年龄增长均呈缓慢下降趋势。

7～20岁健康受试者眼轮匝肌的正常CMAP波幅范围为(1.35±0.41)mV ，21～40岁为(1.28±0.38)mV，41～60岁为(1.00±0.28)mV，>60岁为(0.90±0.28)mV。健康受试者不同年龄段眼轮匝肌的CMAP波幅分布从高到低分别为7～20岁>21～40岁>41～60岁>60岁，数值最高的7～20岁与>60岁年龄段相差0.45mV。结果详见表2。

表2 健康受试者不同年龄段眼轮匝肌的CMAP波幅分布比较

2.3.3 健康受试者不同年龄段鼻肌的CMAP波幅分布范围

健康受试者不同年龄段鼻肌的CMAP波幅数据均呈正态分布。其中7～20岁健康受试者鼻肌的正常CMAP波幅数据二元线性模型拟合曲线均呈上升趋势。

7～20岁健康受试者鼻肌的正常CMAP波幅范围为(1.20±0.62)mV，21～40岁为(1.34±0.65)mV，41～60岁为(1.01±0.46)mV，>60岁为(0.94±0.51)mV 。由此可知健康受试者不同年龄段鼻肌的CMAP波幅范围变化相对较小。结果详见表3。

表3 健康受试者不同年龄段鼻肌的CMAP波幅分布比较

2.3.4 健康受试者不同年龄段口轮匝肌的CMAP波幅分布范围

健康受试者不同年龄段口轮匝肌的CMAP波幅数据均呈正态分布。其中7～20岁健康受试者口轮匝肌的正常CMAP波幅数据二元线性模型拟合曲线均呈上升趋势。

7～20岁健康受试者口轮匝肌的正常CMAP波幅范围为(1.23±0.34)mV ，21～40岁为(1.19±0.62)mV，41～60岁为(1.20±0.55)mV ，>60岁为(1.18±0.56)mV 。由此可知健康受试者不同年龄段口轮匝肌的CMAP波幅范围变化相对较小。结果详见表4。

表4 健康受试者不同年龄段口轮匝肌的CMAP波幅分布比较

2.3.5 健康受试者不同年龄段颏肌的CMAP波幅分布范围

健康受试者不同年龄段颏肌的CMAP波幅数据均呈正态分布。其中7～20岁健康受试者颏肌的CMAP波幅二元线性模型拟合曲线也呈抛物线，先具有上升趋势，达到峰值逐步回落，说明7～20岁健康受试者颏肌的CMAP波幅呈波动趋势。21～40岁健康受试者颏肌的正常CMAP波幅数据二元线性模型拟合曲线均呈上升趋势。

7～20岁健康受试者颏肌的正常CMAP波幅范围为(1.74±0.56)mV ；21～40岁为(1.59±0.72)mV；41～60岁为(1.43±0.50 mV)；>60岁为(1.34±0.47)mV 。由此可知颏肌的CMAP波幅范围变化相对也较大。结果详见表5。

表5 健康受试者不同年龄段颏肌的CMAP波幅分布比较

2.4 健康受试者不同年龄段CMAP波幅与全年龄段CMAP波幅分布范围

不同年龄段健康受试者的额肌、眼轮匝肌、鼻肌、口轮匝肌及颏肌正常CMAP波幅范围均有不同程度的波动性，不同年龄段健康受试者各面肌的CMAP波幅分布与全年龄段固定波幅相差较大，不同年龄段健康受试者各面肌的正常CMAP波幅范围分布与全年龄段对比见图2。

注：A为不同年龄段额肌CMAP波幅范围分布与全年龄段对比图，B为不同年龄段眼轮匝肌CMAP波幅范围分布与全年龄段对比图，C为不同年龄段鼻肌CMAP波幅范围分布与全年龄段对比图，D为不同年龄段口轮匝肌CMAP波幅范围分布与全年龄段对比图，E为不同年龄段颏肌CMAP波幅范围分布与全年龄段对比图。年龄为7～90岁，鞍状电极刺激，表面电极记录，all线表示全年龄段CMAP波幅。图2 不同年龄段健康受试者额肌、眼轮匝肌、鼻肌、口轮匝肌、颏肌的正常CMAP波幅范围分布与全年龄段对比图

3 讨论

应用神经电生理检测技术评估面神经损伤程度，各面肌CMAP波幅是其中的一个重要参数，其可反映兴奋神经纤维的数量以及肌纤维同步兴奋收缩的程度，通过CMAP波幅大小的测定，计算波幅损失百分比，可判断面神经损伤的程度[11-12]，因此需要有正常面神经分支CMAP波幅范围作参考。但由于面神经解剖走行的特殊性，它自脑桥延髓沟外侧部出脑，穿内耳道底进入与中耳鼓室相邻的面神经管，先水平走行，后垂直下行由茎乳孔出颅，出面神经主干前穿腮腺发出颞支、颧支、颊支、下颌缘支及颈支来支配面部表情肌[13-15]。面神经不仅走行曲折，解剖变异较多，分支之间相互联系的类型多变，且其支配肌细小，这些都给刺激记录CMAP造成了技术上的困难。目前鲜有观察面神经各分支CMAP波幅研究的报道。卢祖能等[16]的编著中对面神经检测方法、记录部位均有提及，但其研究较多的是CMAP的潜伏期，CMAP波幅只给出了源引的参考值，如40例15～65岁受试者经表面电极耳下、茎乳孔前刺激，针电极耳后记录，CMAP波幅参考值为2.5 mV～10 mV，这种检测方法一是有创，二是不能评估面神经面部分支功能，由于记录到的电位活动仅源于肌肉有限的区域，仅有部分运动分支神经支配，不能准确得到CMAP波幅的信息，甚至记录不到CMAP，导致实践当中难以取得稳定的数值。既往也有研究报道经耳前或乳突下刺激[16-17]，表面电极鼻肌记录CMAP，存在如果刺激量过小，CMAP不易引出或波幅太低；如果刺激量过大，则会产生两方面的影响，一是刺激电流可激活非面神经支配肌如咬肌运动点，会记录到咬肌的收缩而非面肌的收缩，导致错误的判断；二是电流扩散到邻近肌肉或神经，容易记录到远处肌肉容积传导电位[18-19]。而本研究采用分别刺激眉弓外侧、眼外眦、颧骨下外侧、口角外侧及下颌角，分别记录额肌、眼轮匝肌、鼻肌、口轮匝肌及颏肌面神经远端分支CMAP的方法[20-21]，同时控制刺激量在20 mA以下，刺激波宽为0.2 ms，微调整刺激量大小，观察刺激后面部肌肉收缩范围，判断分支传导区域，规避既往主干刺激造成容积传导的弊端。尽管如此，CMAP波形起始处仍会出现小的正相偏转，这一小的电位可能来自运动点附近小的纤维，或者容积传导，为了进一步减小其对CMAP波幅的影响，本研究采用统一放大器灵敏度，统一测量方法，计算CMAP上升支起始点至负相波峰的垂直距离，尽可能排除影响面神经波幅的技术因素。

本研究按照每20岁为1个阶段，检测不同年龄组各面肌CMAP波幅分布范围，对面神经各分支的CMAP波幅进行统计学分析，分别得出全年龄段及各年龄段CMAP波幅的均值±标准差(表1～5)，并对分组进行二元线性模型趋势拟合，P<0.05预测波幅的增减走势，绘出数据详尽的散点图(图2)。本研究结果显示，全年龄段各面肌的CMAP波幅均呈典型的正态分布特征，各面肌CMAP波幅二元线性模型拟合曲线均呈下降趋势，从研究结果可以看出各面神经分支CMAP波幅变化趋势均随着年龄增长逐渐下降，符合生理发展机制。随着年龄增长，神经传导同步性以及肌纤维收缩同步性下降，导致CMAP波幅的下降。同时，本研究结果显示颏肌CMAP波幅相对较高，考虑与面神经分支下颌缘支神经粗大及颏肌肌纤维数目相对较多有关。

本研究中各面肌CMAP波幅随着年龄增长均呈下降趋势，其中额肌、眼轮匝肌及颏肌CMAP波幅低龄组与高龄组梯度差相对较大，而鼻肌及口轮匝肌的CMAP波幅范围随年龄梯度变化相对较小。同时观察到不同年龄组健康受试者额肌、眼轮匝肌、鼻肌、口轮匝肌及颏肌正常CMAP的波幅范围均具有不同程度的波动性，分布与全年龄段CMAP固定波幅相差较大，因此作为健康人群面神经分支CMAP波幅分布的参考范围，宜按不同年龄段划分。另外，本研究结果与刘云生等[22]研究的鼻翼旁记录单支鼻肌CMAP波幅值为(3.94±1.02)mV有差异，考虑可能与刺激乳突或耳前部位以及刺激强度有关。

面神经损伤后，各面神经分支CMAP波幅损失百分比的程度是影响预后恢复的直接因素[11，23-26]，所以有一个相对稳定的正常参考值，计算出面神经分支的CMAP波幅损失百分比，对判断面神经不同分支的损伤程度，评估预后有一定的临床应用价值。