高龄患者瓣膜置换术

闫英群,靖文斌

瓣膜置换术是心脏瓣膜病变病人的惟一有效治疗方法,其远期效果良好,能够明显延长患者生命,改善患者生活质量。随着老龄化社会的到来,高龄瓣膜病患者日益增多,70岁以上瓣膜置换术被视为一项独立危险因素,手术死亡率明显高于一般瓣膜置换手术患者[l]。现将本院近年70岁以上瓣膜置换手术患者 18例的诊治体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科 2006年10月—2009年11月的 18例瓣膜置换患者住院病例,其中男 9例,女 9例,年龄 70～75岁 (71.9±1.9岁)。患者均为活动后胸闷,气短就诊,查体发现心脏杂音明显,心脏超声明确诊断。其中退行性变 11例 (61%),风湿性心脏病 4例 (22%),冠心病引发瓣膜病变 3例 (17%);单纯主动脉瓣病变 3例,狭窄 2例,关闭不全 1例,主动脉瓣病变合并冠心病 5例,左房室瓣病变合并冠心病 3例,左房室瓣合并右房室瓣病变 3例,左房室瓣合并主动脉瓣 1例;因主动脉瓣狭窄致升主动脉明显扩张 2例,伴左心室室壁瘤形成 2例,术前肺部感染 1例。

1.2 方法

1.2.1 术前检查及药物治疗 术前完善实验室检查,冠脉造影确定冠脉病变,腹部超声明确腹部脏器病变,血液检查明显肝肾功能等状况。术前常规强心利尿,营养心肌治疗 1周以上,调整心功能至 2～3级,必要时应用抗生素控制感染,仅1例术前心功能仍为 4级。术前超声左室心功能 35%～70%(56.9±8.2)%。左心室舒张末径 42～77mm(54.7±9.0)mm。

1.2.2 外科技术 全部患者手术均在全麻、中度低温、体外循环下进行,自主动脉根部或冠状动脉开口处首次灌注冷血停跳液每 30min减半灌注 1次,如需搭桥 2支以上加逆灌心肌保护液。局部冰屑降温,行左房室瓣置换术 (MVR)7例,主动脉瓣置换 (AVR)9例,左房室瓣及主动脉瓣置换 1例,左房室瓣及右房室瓣置换 1例。18例患者中置换机械瓣 4例,置换生物瓣 14例,同时行右房室瓣成形术 4例,3例应用 kay法,1例应用De vega法,左房血栓清除术 1例,左心耳结扎 3例,主动脉成形 2例,同期行冠状动脉旁路移植术 (CABG)7例,搭桥数目 1～5支。室壁瘤切除左心室成形 2例。体外循环时间 59～240min(153±58)min,主动脉阻断时间 36～163m in(90±34)min。

2 结果

本组病例除 1例死亡外均治愈出院,住院死亡率 5.5%。死亡患者为女性,术前有严重肺感染,心功能 4级,经术前药物治疗,心功能及肺感染得以改善,术后由于肺感染再次气管插管呼吸机辅助,引起多器官功能衰竭,术后 26d死亡。另有1例术后出现气胸,经治疗后痊愈,无其他严重并发症出现。本组患者术后呼吸机辅助时间 13～70h(26±14)h(不包括死亡患者二次插管时间),监护室滞留时间 2～26(5±5)d,术后住院时间 9～38(17±7)d(死亡患者截止到死亡时间)。术后复查心脏超声左心室心功能48～70(56±9)%。左心室舒张末径 41～69mm(50±7.0)mm。除 1例居住偏远未能随访,其他患者均术后 3个月到我院门诊复诊,患者心功能恢复到 1级,复查心脏超声结果满意。部分患者术后 2年复诊,效果满意。

3 讨论

3.1 围手术期管理 高龄瓣膜病患者全身各器官、脏器功能均有不同程度的减退,且常常合并有糖尿病、高血压、冠心病、慢性肺病等多种慢性疾患,对手术的耐受性和手术后的恢复有明显的不良影响。因此,围手术期管理也是非常重要的,术前应该调整患者心功能到 2～3级,强心利尿,营养心肌治疗,锻炼肺功能,控制肺感染及调整肝肾功能,有助于降低手术死亡率。术中需要良好的心肌保护及全身各系统的管理,对减少术后并发症有重要影响,术后早期应该注意预防肺部并发症,注意营养支持治疗。老年瓣膜病患者术后呼吸功能和营养维护很重要。应加强呼吸道护理,在可能的前提下尽早拔除气管插管,老年人能量储备低,胃肠道功能和恢复缓慢,需要以胃肠道外营养为主,及早充分补充蛋白、血浆或全血,补充胶体和体内必需的钾、钙、镁和凝血因子,并预防术后应激性溃疡的发生。本组病例的死亡病例就是因为术前心功能差及肺感染未能完全控制,术后出现肺感染最终导致死亡。

3.2 病因特点 国内文献报道 60岁以上瓣膜患者病因以风湿性心脏病为主[2-3],而本组病例患者年龄在 70岁以上时病因以退行性变为主,超过一半,其他为风湿性心脏病及冠心病所致瓣膜病变。说明随着年龄增加,退行性病变比例增加,风心病比例下降。

3.3 瓣膜的选择 对于人工心脏瓣膜的选择,一般认为生物瓣不需要长期抗凝,出血和血栓栓塞并发症发病率,更适用于高龄患者。早在 1989年既有人认为 70岁以上患者应用猪生物瓣具有相当的安全性[4]。故本组病例大部分选择了进口生物瓣,但生物瓣的耐久性仅 10～15年,再次换瓣的几率较高。少数患者虽然年龄在 70岁以上,但仍要求自己的寿命可能超过 10年以上,另外一个原因就是因为,退行性变的瓣膜病患者可能会出现瓣环较小的可能,为避免术中加宽瓣环,需要选择机械瓣的环上瓣。还有一部分患者同时伴有房颤,即便换生物瓣仍然无法避免抗凝,所以仍有一部分患者会选择进口机械瓣。而且 70岁以上患者置换机械瓣发生抗凝意外的几率并不比其他患者更大[2]。

4 结论

本研究尚缺乏远期随访,且病例资料例数较少,仍有待进一步研究。随着外科技术,心肌保护水平的提高,手术的精细和围术期处理的成熟完善,术前充分评估其心、肺、肝、肾等重要脏器功能对手术的耐受性,并注意调整心肺功能后,老年患者心脏瓣膜置换术是安全的。

1 Mano j,Kuduvalli a,Antony D,et al.A multi-centre additive and logistic risk model for in-hospital mortality following aortic valve replacement[J].European Journal of Cardio-thoracic Surgery,2007,31:607-613.

2 白树堂,符洪犊.43例老年瓣膜病治疗体会 [J].中国老年学杂志,2007,27(12):2349-2350.

3 迟立群,王冬青,杨建安,等.老年瓣膜病的外科治疗 [J].解放军医学杂志,2001,26(6):414.

4 Jam ieson WR,Burr LH,Munro AI,el at.Cardiac valve replacement in theelderly[J].clinical performance of biologicalprostheses,1989,48(2):173-184.