经颈静脉肝内门体支架分流术病人的护理

陆素芳,苗桂玲

经颈静脉肝内门体支架分流术病人的护理

陆素芳,苗桂玲

经颈静脉肝内门体支架分流(transjugular intrahe paticportossy stemicstent shunt,TIPSS)是一种介入治疗新技术,其原理是经右颈内静脉和右股动脉在肝实质内建立肝静脉和门静脉的分流通道,并放置金属支架,从而建立门静脉分流,以降低门静脉压力,治疗肝硬化门静脉高压所致的食管胃底静脉曲张出血和顽固性腹水。近期疗效已得到国内外学者肯定,有效率达96%以上[1]。我科于2008年 12月—2009年8月共收治了12例门静脉高压的病人,经临床专家组讨论分析病史及目前基础状态后制订了TIPSS术方案,术后经抗炎、预防肝性脑病、肝素钠抗凝治疗和有效观察护理后未发生并发症出院,回访3个月有1例出院后1周出现肝性脑病,经过有效积极治疗后康复出院,其他病人均无并发症出现。现将护理介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组12例病人均为急性或反复胃底静脉曲张破裂出血通过药物或内镜不能控制或反复腹水的肝硬化病人。其中男8例,女4例,平均年龄53.4岁,均有5年以上的肝硬化史。

1.2 方法 穿刺针穿刺右颈内静脉成功,置入导丝至下腔静脉,沿导丝将Rups长导管鞘送入下腔静脉并超声送入肝中静脉。常规右股动脉插管,行肠系膜上动脉间接门静脉造影,见门静脉主干及左右支显影。于肝中静脉距下腔静脉约2 cm处,经Rups 100导管鞘穿刺门静脉左支,成功后交换硬导丝入肠系膜上静脉,沿导丝将Rups 100导管鞘送入门静脉主干,交换“猪尾巴”导管至脾静脉,行门静脉造影,见门静脉增粗,胃管状静脉增粗,向上形成胃底静脉丛。用8 cm球囊扩张穿刺道,置入金属支架,再次脾静脉造影见分流通畅。

2 护理

2.1 术前护理 以针对性心理辅导为主,术前耐心地向家属和病人讲解TIPSS适应证、全过程以及需要家属和病人配合的事项。尤其对因合并上消化道出血行急诊TIPSS的病人,尽管时间紧迫,也要与家属及病人进行详尽有针对的解释并交代术中意外的发生、手术所需时间及预后,以消除他们的急于求成、期望值过高的心理状态,解除他们的后顾之忧。按照惯例与病人和家属逐字地解释手术同意书的含义,认真地签署姓名和时间。术前做碘过敏试验,并做好术前腹股沟、颈部及会阴部的备皮。除一般的术前配合外,教会病人做好呼吸训练,腹腔脏器随着呼吸在术中可有不同程度的移动,对操作可造成一定的影响,严重者将引起术中并发症,故要向病人说明术中当手术者自肝静脉向门静脉穿刺时,病人应吸气后屏气不动,使手术者进针容易成功,观察并记录病人生命体征,准备好所用器械和抢救用品,病人术前4 h禁食水。使病人和家属有充分的心理准备,密切地与医护人员配合,为手术顺利进行和术后治疗护理奠定基础[2]。

2.2 术中护理 严密观察病人的意识状态,熟练地配合医生操作,并认真记录血压、脉搏、心率,是否有兴奋、谵妄、嗜睡等肝性脑病的表现,注意病人有无不适反应,特别是腹部的异常感觉。穿刺部位恰在静动脉窦附近,该处易受刺激影响,虽然我们将穿刺点尽可能地远离动脉窦以减少对该部位的刺激,但术中仍有病人出现血压及脉搏下降,或出现心率缓慢。此时需将手术暂停,必要时予山莨菪碱、阿托品、尼莫地平等药物并备好心肺复苏用品。由于术前准备工作充分,术中观察严密,本组病人未出现上述症状。

2.3 术后护理

2.3.1 穿刺部位的护理 术毕穿刺局部压迫止血,并将自制直径4 cm～5 cm无菌纱布卷置于穿刺局部再以弹力粘贴绷带包扎固定。回到病房后应将病人头及上半身抬高 30°～45°,以利于静脉回流。穿刺下肢制动,砂袋压迫止血6 h,监测足背动脉搏动情况,及时发现动脉血栓。嘱病人尤其是术后6 h内尽量避免抬起、扭转、屈曲颈部,必须动时要以手按压穿刺局部。24 h后打开敷料,消毒并用可贴美敷,若局部皮下淤血、疼痛,可涂用喜疗妥或硫酸镁湿敷促进吸收。本组病人无穿刺局部血肿、感染等并发症。这与操作技术熟练、护士精细的局部护理有关。

2.3.2 预防并发症观察及护理

2.3.2.1 肝功能减退及肝性脑病的护理 支架放置后,原本流经门静脉血液中的大部分不再流经肝脏而注入下腔静脉,肝脏本身营养物质突然减少,而肝细胞代偿机制又尚未完全代偿,此时病人肝功能变化明显。尤其是本组病人为多年肝病,肝功能受损明显,其代偿功能更差,再加上手术本身的打击,还有因门静脉血中蛋白性脑病原由肝脏处理,而病人肝功能差,而且支架放置后其中部分蛋白直接流入下腔静脉,故易出现肝性脑病或使原有肝性脑病加重,强调对病人的肝功能变化和有无肝性脑病加重或肝性脑病出现应予以特别的重视。病人回病房后立即实施一对一护理,严密观察意识状态,有无精神症状出现,有无异常的举止行为,并及时与医生取得联系,完善肝功能、血氨、凝血三项等有关检查,必要时辅以保肝和脱氨药物如美能、精氨酸、乙酰谷酰胺等。在精心治疗和护理下,本组病人术后住院期间肝功能正常,1例病人出院后1周出现肝性脑病,因此要适当延长术后专人观察护理的时间,我科TIPSS术后一般留院观察8 d～10 d。并要指导家属出院后观察病人行为举止及精神症状,及时就医,争取挽救生命的时间。

2.3.2.2 出血 胸腹腔内出血是致命性并发症,其发生与病人低凝状态、手术技术、术后抗凝治疗等有关。护士的预见性观察和专科护理也非常重要。术前需根据病人的情况备血,必要时备血浆,以备发生出血时能立即输注。术后回病房立即给予心电监护,氧气吸入,严密观察生命体征、胸痛、气促、发绀、腹痛及腹胀等情况。如发现血压下降、心率加快、胸痛、气促发绀、腹痛、进行性腹胀等出血症状,汇报医生协助腹腔穿刺抽出不凝血,立即输血及血浆、应用止血药物及升压药物、快速输液等综合措施。

2.3.2.3 再发消化道出血 有文献报道[3],出血再发生率为6%,本组病人无一例再出血。再发消化道出血的原因有分流通道狭窄、阻塞,胃黏膜糜烂出血,抗凝治疗等。护理中需密切观察病人有无呕血、黑便、腹胀、血压下降、心率加快等情况,发现异常立即报告并配合处理。严格的定期复查及必要的再次介入处理对保证远期疗效至关重要。因此,出院时要指导病人定期到医院检查,出现呕血、黑便、腹胀等情况应立即到医院就诊。

2.3.2.4 颈部腹股沟血肿 预部血肿发生率1%[4],术后嘱病人卧床休息,减少颈部活动,注意观察病人有无颈部肿胀、淤血、穿刺口渗血、呼吸困难等。腹股沟砂袋压迫6 h以上并观察局部情况。本组病人未发生上述现象。

2.3.2.5 分流通道狭窄、阻塞 分流通道狭窄、阻塞是影响远期疗效的重要因素。有文献报道,术后半年内分流通道狭窄、阻塞的发生率为20%～70%[5]。术后短期内1个月发生分流通道闭塞与支架放置不当及血栓形成有关。为了防止血栓形成,置分流内支架术后需使用抗凝治疗,我院术后病人抗凝治疗为:首次以6 250 U低分子肝素钠+生理盐水250 mL持续24 h静脉输注,以后以12 500 U低分子肝素钠+生理盐水500 mL持续24 h输注,一般连续用3 d,可改口服阿司匹林使凝血三项国际标准化比值维持在2～3为宜。使用抗凝剂易导致出血,故在护理上及时采集血标本协助严密监测凝血时间,保持在正常的2倍范围内,严格掌握使用剂量。注意观察有无出血倾向,如皮肤淤斑、牙龈出血、鼻出血、便血等。避免接触利器,穿刺及注射时注意按压,以防引起局部出血或形成血肿。本组病人在回访3个月无一例出现此类并发症。

2.3.2.6 感染的护理 术后感染预防和控制的重要性是显而易见的也是确保成功的关键之一。一般与穿刺肝组织及放入支架有关,另外病人担心出血长期卧床,肺部感染也较常见。因此当病人返回病房时即给以抗感染药物预防,同时护士给病人测量体温每日4次,24 h后指导床上翻身并适当给予半卧位,观察脉搏、腹部状况、呼吸节律、咳嗽及咳痰等情况。本组有9例术后3 d内体温高于正常,但均低于38.5℃,经物理降温后都能恢复正常,未发现肺部感染。

2.4 健康教育 术后第5天～第7天行彩色多普勒超声检查,显示分流道状况良好,肝功能明显好转即可出院。出院前需反复嘱病人及家属坚持服用抗凝剂,定期复查凝血功能,3个月～6个月后行多普勒超声及食管钡餐造影和肝功能复查,1年后务必回院行分流道造影,必要时行分流道修正术以确保TIPSS疗效。出院后要认真、及时地填写随访记录单,保持经常性联系。

3 小结

TIPSS是近10年发展起来,并逐步成熟地用于治疗肝硬化门静脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血和顽固性腹水的介入性治疗的最新技术,已经成为首选的非手术方法,多数病人经过治疗后症状得到缓解,生存期明显延长。特别是预见性运用护理技术防止了较多并发症的发生,从而有效地提高了病人术后的生活质量乃至生命。

[1] Laberge JM,Ring EJ,GordonRL,et al.Cretion of transjugular intrah-pepatic portos stemicshunt with the wallstent endorosthesis:Results in 100 Patients Radiogy,1993(87):413.

[2] 张志敏.经颈静脉行肝内门体分流术患者的护理[J].海军总医院学报,1997,10(1):56-57.

[3] 刘幼方,曾讯,龙腾,等.经颈静脉肝内门体分流术后并发症的观察及护理[J].影像诊断与介入放射学,2006,15(2):96-97.

[4] 杨建勇,陈伟.介入放射学临床实践[M].北京:科学出版社,2002:80.

[5] 王茂强,张金山,于森.经颈静脉途径肝内门体分流术的临床应用[M].中华消化杂志,1996,16:130.

(本文编辑 吕佩)

Nursing care of patients accepting transjugular intrahepatic porto-systemic stent shunting

Lu Sufang,Miao Guiling
(Affiliated Gulou Hospital of Medical College of Nanjing University,Jiangsu 210008 China)

总结对12例经颈静脉肝内门体支架分流术病人的护理,尤其在预防短期并发症方面的观察和护理,采取周密的术前指导,严密的术后监护、监测和观察,准确给药,采取预见性的护理措施,及时杜绝并发症的发生。有效的护理特别是预见性的护理在决定手术成败乃至预后都发挥着举足轻重的作用。

肝硬化;门静脉;门体分流术;护理

R473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.21.022

1009-6493(2010)7C-1919-02

陆素芳(1978—),女,江苏省昆山人,护师,本科,工作单位:210008,南京大学医学院附属鼓楼医院;苗桂玲工作单位:210008,南京大学医学院附属鼓楼医院。

(收稿日:2010-01-05;

2010-04-22)