重症肝炎并发肝肾综合征病人的护理

李双英

肝肾综合征又称功能性肾衰竭,发病机制为该类病人体内代谢产物的损害,血流动力学的改变及血流量的异常,导致肾脏血流量减少,引起可逆性的、急性、亚急性或进行性肾小球滤过率下降等肾衰竭。重症肝炎病情复杂多变,而肝肾综合征为重症肝炎严重的并发症,更是造成病人死亡的主要原因。其临床表现是在重型肝炎症状基础上出现少尿、无尿及恶心等氮质血症。随着目前对肝肾综合征治疗采取综合措施,根据病情特点治疗有所侧重,护理也在不断探索该病护理特点。因此,密切观察病情变化、加强护理、及时发现肝肾综合征先兆症状并及早给予有效的治疗措施和周密的护理措施是提高重症肝炎合并肝肾综合征病人存活率的关键。我院2000年1月—2009年12月收治重症肝炎病例,诊断均符合2000年病毒性肝炎的诊断标准[1],其中15例重症肝炎合并肝肾综合征。现将对重症肝炎并发肝肾综合征的护理总结如下。

1 临床资料

本组15例,其中男12例,女3例;年龄 31岁～74岁;急性重型肝炎2例,亚急性肝炎3例,慢性肝炎10例;病因分为药物性重型肝炎1例,酒精性重型肝炎2例,余为病毒性重症肝炎,其中甲型肝炎病毒引起的1例,丙型肝炎病毒引起1例,乙型肝炎病毒引起的10例。本组病人80%有腹水,腹水量中量至大量。40%有不同程度的出血,60%的病人有肝性脑病。

2 并发症的观察及护理

2.1 生活护理

2.1.1 绝对卧床休息,指导正确的休息方式 合并肝肾综合征的病人都有较长的肝炎病史及消化道出血史,机体免疫功能低下,所以要绝对卧床休息,加强营养。对于昏迷病人,头应偏向一侧,防止呕吐物吸入气管造成窒息。此类病人由于有大量的腹水,尽量避免腹水压迫肾脏,故应采取高枕半卧位或侧卧位,避免平卧位。

2.1.2 饮食护理 肝肾综合征末期要严格控制饮食,宜给低盐、低蛋白、高热量、维生素丰富的流质或半流质饮食,避免粗糙食物及刺激性食物,避免发生消化道出血。对出血病人应禁食。严格控制液体出入量,观察水电解质的变化,防止加重肝肾负担。限钠每日500mg～800mg(氯化钠1.2g～2.0g),限水<1 000 mL/d,有严重低钠血症时<500 mL/d。

2.1.3 心理护理 在合并肝肾综合征期间,除终末期病人昏迷外,均意识清醒,病人有极度恐惧心理,思想负担较重,认为肝肾综合征无法治愈,随时面临死亡的威胁,从而持消极态度不配合治疗。护理人员本着以病人为中心的护理理念,耐心细致地进行开导,举实例说服,在生活上关心、体贴、照顾,用爱心感染病人,使他们从心理上接受现实,保持乐观开朗的心态,树立信心,战胜疾病,收到较好的效果。

2.2 基础护理

2.2.1 严密观察生命体征和意识、性格、情绪和行为的变化由于肝肾综合征病人往往合并肝性脑病,故早期注意观察病人意识的改变,如发现异常,及时报告医生,使病情及早得到控制。在治疗过程中经常使用多巴胺,因其为选择性肾血管扩张药物,非升压剂量[2.0 μ g/(kg· min)～ 3.5 μ g/(kg· min)],静脉输注可引起肾动脉扩张,使肾血流量及尿钠排泄增加。严防液体外渗,严格控制液体滴速。

2.2.2 准确记录出入量,测量腹围和体重 严格控制液体入量,包括饮水、饮食、输入量等,防止加重肝肾负担。补液速度不宜过快,液量不宜过多,以免引起曲张的静脉破裂出血或肺水肿。准确记录病人24 h出入量,特别应注意观察尿液的总量、颜色、比重,给病人提供标有刻度的量杯。腹围是观察腹水消长的依据,每天每班定时测量。定时测量体重,为医生提供可靠的依据。如果体重1周内增加3 kg以上应立即与医生联系,应用利尿剂。若应用利尿剂,注意体重每天减轻不超过0.5 kg。当24 h尿钠<10 mmol/L,肌肝清除率下降到20 mL/min～25 mL/min时须停用利尿剂,避免出现低钠血症或诱发肝肾综合征。

2.2.3 保持大便通畅 每日2次或3次,并注意颜色变化,以防血氨积聚,如大便呈鲜红或黑色,说明有出血现象,应报告医生配合给予止血处理。

2.3 治疗护理

2.3.1 不用或少用对肾脏有损害的药物 肝功能受损害比较严重,大量用药会加重肝脏负担,使病情恶化,因此一定要掌握药物性能,禁用对肝肾有损害的药物。如有肾毒性作用的庆大霉素、卡那霉素及抑制肾内前列腺素合成的非固醇类抗炎药,如水杨酸类、吲哚美辛等,应避免应用。2.3.2 预防交叉感染,加强基础护理 由于机体抵抗力低下单核细胞系统功能减弱,肝脏清除力受损,肠道淤血水肿,肠道菌群失调及激素的应用是重症肝炎病人合并感染的原因。重症肝炎继发感染常为医院内和内源性感染[2]。重症肝炎病人合并感染时更容易诱发肝肾综合征。对此要做好:①重视保护性隔离,设单人房间,保持室内空气新鲜,每日开窗通风2次,每次30 min,紫外线照射1 h/d,1 000 mg/L“84”消毒液擦拭桌面、地面,减少陪护和探视,防止交叉感染;②注意口腔清洁,餐后、睡前用0.05%甲硝唑漱口,保持皮肤、床单的清洁干燥,避免皮肤受摩擦或损伤;③医护人员接触病人要洗手、戴口罩、穿隔离衣,严格无菌操作,做好各侵入性管道的护理;④长期卧床病人,身体受压部位血液循环不畅,易发生压疮,应帮助病人定期翻身、按摩受压部位,避免并发症的发生。

3 小结

重症肝炎是肝病之重症,起病急,发展迅速,病情凶险,病死率高。当重症肝炎合并肝肾综合征时,预后更差,随时会危急病人的生命,应积极配合医生做好抢救治疗工作。因此,要求护理人员无论在治疗护理,还是基础护理,生活护理期间应认真观察病人的病情变化,以便早发现、早治疗。同时针对病人的病情变化,制订周密的护理计划,随时为医生诊断和治疗提供依据,以赢得时间抢救病人生命。

[1]中华医学会传染病与寄生虫学会,肝脏病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志,2000,8(6):324.

[2]胡富巍,程九兰.重症肝炎病人并发症的观察与护理[J].家庭护士,2007,5(11B):61.