股骨逆向交锁髓内钉治疗股骨远端骨折32例

张翠华

(菏泽市中医医院骨科,山东 菏泽 274035)

股骨逆向交锁髓内钉治疗股骨远端骨折32例

张翠华

(菏泽市中医医院骨科,山东 菏泽 274035)

逆向交锁髓内钉/治疗应用;股骨骨折/治疗

股骨远端骨折临床处理比较困难,传统采用股骨髁解剖钢板及动力髁螺钉(DCS)固定,但手术创伤大、感染、畸形愈合率高,且常后遗膝关节僵直等并发症。我院自2002年6月～2008年11月采用股骨逆向交锁髓内钉(GSH)治疗股骨远端骨折,疗效满意。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 股骨远端骨折患者32例,男性23例,女性9例,年龄21～81岁,平均 43岁;交通伤21例,高处坠落伤7例,踢伤 3例,跌倒伤 1例;左侧18例,右侧14例,骨折按AO分类,A型24例,其中A1型15例,A2型6例,A3型3例;C型8例,其中C1型6例,C2型2例。闭合性骨折28例,开放性骨折4例,合并同侧粗隆间骨折2例,合并颅脑损伤3例。手术距受伤时间最短2 h,最长7 d,平均2 d。

1.2 手术方法 术前半小时预防性使用抗生素。麻醉后患者仰卧于手术台,膝下垫塔形垫使膝关节屈曲约60°。开放性骨折先行彻底清创,根据伤口大小及部位进行延长或另作切口。A型骨折先采取有限切开将骨折复位并临时用复位钳固定,然后采用膝前髌骨下缘至胫骨结节正中切口置钉,进入点选在后交叉韧带起点前2 mm处。C型骨折髁部粉碎,关节面破坏,采用髌骨旁入路,将髌骨翻向外侧,充分显露股骨髁部,直视下部位,恢复髁间窝正常解剖结构,有骨缺损者取髂骨植骨。先行髁间骨块复位,复位后用1枚～2枚螺栓固定。冠状位骨块用拉力螺钉固定,使复杂C型骨折成为A型骨折。在置钉点扩孔时先用电钻作入点钻孔,然后用三角锥扩孔,以防止骨折块分离,扩孔后选择合适的髓内钉置入。髁上严重粉碎有骨缺损者,先锁定髁部锁钉,然后恢复肢体的长度及纠正旋转,锁近端锁钉并植骨。如髁上骨块完整,无缺损,先复位骨块,锁近端锁钉,再锁髁部锁钉。如合并关节骨部结构损伤一并修复,其中有2例合并软组织缺损,切口无法闭合,采用转移皮瓣修复.

1.3 术后 常规应用镇痛泵,抬高患肢,引流48 h拔除,术后第2 d开始行CPM锻炼。口服消炎痛7d减轻疼痛,预防异位骨化。常规应用抗生素 1周。CPM锻炼一般要术后1周内达到90°。出院后继续股四头肌功能锻炼。随访过程中若发现膝关节屈曲小于75°,则需在麻醉下行膝关节松解。拍片证实骨性愈合后方可下地负重行走。

2 结果

2.1 疗效标准 根据Merchan评分标准评定。优:膝关节可伸直 15°,屈曲至 130°,无疼痛,无行走障碍;良 :膝关节可伸至 30°,屈曲至 120°,偶有疼痛,轻度行走障碍;可 :膝关节可伸至 40°,屈曲 90°～ 119°,活动时疼痛,中度行走障碍;差:膝关节可伸至40°,屈曲＜90°经常疼痛,严重行走障碍。

2.2 疗效 随访30例患者,随访时间6～24个月,平均12个月随房率为93.75%29例骨折愈合,1例延迟愈合,平均愈合时间14周,平均膝关节活动度为100°,A型骨折为110°,C型骨折为80°。1例钉尾外露过长引起髌骨撞击症,1例外翻约5°,优良率94%。

3 讨论

股骨远端骨折包括股骨下1/3骨折和股骨髁上髁部骨折,大多为直接暴力所致,且多为高能量粉碎骨折,膝关节结构遭到严重破坏,为严重的关节损伤。显著的软组织破坏、骨缺损、存在冠状位的骨折块等影响骨折的复位、固定及愈合。良好的复位,牢固的固定和早期功能锻炼是保证骨折愈合和功能恢复的基础。手术的目的是关节面解剖结构的重建,旋转轴线的恢复,髁部与股骨干的确实固定及术后早期锻炼功能。因此,早期手术、关节面的解剖复位、清除关节内血肿及碎骨片、坚强的内固定、术后彻底引流,早期的膝关节功能锻炼对防止关节粘连,膝关节功能的恢复有重要意义。

传统的钉板系统固定,螺钉通过较薄的骨皮质把持力差,减弱了钢板固定强度,易致松动,导致内固定失败。动力髁钢板操作较复杂,创伤大,对髁螺钉骨质疏松或髁间严重粉碎骨折髁螺钉很难起到真正的加压作用。髁螺钉扩孔时去除大量松质骨,易造成髁螺钉松动或者退出。顺行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折也有缺陷,尤其是股骨下端髓远端锁钉虽能防止骨折短缩及旋转,但不能防止其摆动[1]。股骨逆行交锁髓内钉是近年来逐步应用于临床的新内固定技术[2]。GSH是中心型固定方法,适用于股骨髁上骨折的固定。将髁间骨折应用拉力螺钉固定并加用螺栓,冠状位骨折块配合拉力螺钉固定,将复杂的C型骨折变为A型骨折,再采用逆行交锁髓内钉将股骨髁与股骨干牢固固定。因手术只需将股骨髁良好复位,尽量保护周围软组织,对骨折端的血运干扰少,利于骨折愈合,便于早期功能锻炼,是股骨远端骨折理想的选择。特别是合并股骨髁上粉碎骨折,有骨缺损者,GSH可以通过两端的锁钉很好的恢复并维持股骨的长度,有效地控制旋转及侧方移位。HenrySL[3]报告16例C型骨折采用GSH治疗,优良率95%,Lucas sF[4]报告采用GSH治疗25例髁上骨折,达到100%治愈率,没有发生与手术有关的并发症。吴卫平等[5]报告用GSH治疗股骨远端骨折优于传统手术组,与动力髁钢板(DCS)相比较,GSH属轴心固定且较组织创伤小,稳定性好,可以早期行功能锻炼,而DCS过早锻炼则有钢板螺钉松动的危险。

GSH治疗股骨远端骨折具有创伤小,操作易于掌握,骨折固定可靠,骨折不愈合率低,可早期进行CPM功能锻炼等优点,是治疗股骨远端骨折的理想方法,值得进一步推广使用。

[1] 徐国建,钱宁,金柏军.交锁髓内钉治疗下肢骨折失误原因分析[J].骨与关节损伤杂志,2001,16:306-307.

[2] 杨旭,杨庆.逆行股骨髓内钉进展[J].骨与关节损伤杂志,2001,16:393-394.

[3] HENRY S L.Supracondylar femur fractures treated percutaneously[J].Clin Orthop,2000,375:51-59.

[4] OOSTRM R F.Treament of floationg knee injuries throuh a single percataneous approa ch[J].clin Orthop,2000.375:43-50.

[5] 吴卫平,偻列名,陈正启,等.倒装型交锁髓内钉治疗股骨远端复杂性骨折[J].中国骨伤,2002,15:4.

R687.3+3;R683.42

A

1008-4118(2010)01-0056-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2010.01.40

2009-12-18