食管癌手术技术改进的研究

马心健

(附属菏泽市立医院胸心外科,山东 菏泽 274000)

食管癌手术技术改进的研究

马心健

(附属菏泽市立医院胸心外科,山东 菏泽 274000)

目的研究保持主动脉弓上纵隔胸膜完整在降低术后乳糜胸的作用。方法食管癌患者1575例手术中,改为食管和胃在主动脉弓下直接上颈部,不破坏主动脉弓上纵膈胸膜的完整。结果手术改进组术后发生乳糜胸12例占0.76%,对照组术后发生乳糜胸16例占2.1%。两组之间差别具有显著性(P＜0.01)。结论食管癌手术保持主动脉弓上纵隔胸膜完整,能减少术后乳糜胸的发生。

食管癌/治疗;外科手术

乳糜胸是食管癌术后的严重并发症,预后差。为减少术后乳糜胸的发生,从1996年1月～2008年10月,我们对科内1575食管癌手术患者过弓上颈的方式进行了改进,取得了满意的效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 1985年 1月 ～1995年12月,科内收治763例食管癌手术患者,其中男485例,女278例,年龄29～78岁,平均55.5岁。手术均经左前外侧第5、6肋间进胸,探查肿瘤,常规游离胃和食管。之后将胃和食管均经主动脉弓上左锁骨下动脉旁拉出。然后再由弓上提至颈部,游离好的胃也经食管床从弓上左锁骨下动脉旁拉出,然后再由弓上提至颈部,继续完成手术。在此过程中,经常发现弓上食管三角处游离充盈的胸导管或发现胸导管有破口(此时予低位结扎)。颈部吻合完毕后,再缝合封闭弓上胸膜。

1.2 观察组 从1996年开始,我们对食管癌手术方式进行了改进,到2008年 10月间共行食管癌手术1575例。其中男1049例,女526例,年龄23～83岁,平均58.2岁。手术与对照组基本相同,唯一不同处在于游离主动脉弓后至颈部食管时,紧贴食管肌层,推开周围组织,左手食指从弓下食管左前方直达颈深肌肉下,血管钳自颈部与左手食指指腹对接,钝性分离颈深肌肉,再将游离的胃和食管经主动脉弓下直接上颈部,不破坏弓上纵隔膜的完整。

2 结果

对照组763例食管癌手术患者,术后共发生乳糜胸16例,占2.1%。改进组1575食管癌手术患者,术后共发生乳糜胸12例,占0.76%。统计学处理P＜0.01。

3 讨论

食管癌术后乳糜胸的发生并不罕见,文献报道其发生率0.4～2.6%[1]。一旦发生乳糜胸,将会给患者带来严重的后果,甚至威胁生命。乳糜液中不仅有大量营养物质如蛋白、脂肪等,而且因乳糜流率达2 ml/min以上,在胸导管瘘乳糜时,每天乳糜液的丢失可在2000～3000 ml,由此,可直接造成患者水电解质紊乱和内环境失调及大量营养物质丢失。大量乳糜液在胸内积聚,又可造成患者呼吸循环功能严重障碍,如不及时诊断和治疗,将会影响患者术后恢复,甚至患者在短期内全身营养消耗殆尽,衰竭而死亡。

由于乳糜胸的危害极大,在处理方面,治疗方法固然重要,但预防更重要。

胸导管是全身最大的淋巴导管,起于L1前方自乳糜池,经主动脉裂孔进入胸腔,沿脊柱右前方和胸主动脉与奇静脉之间上行,至T5高度经食管与脊柱之间向左侧斜行,然后沿脊柱左前方上行,经胸廓上口至左侧静脉角[2]。由于胸导管的行程与食管的关系密切,在食管癌手术过程中,就容易损伤胸导管,最易损伤胸导管的部位是瘤床和主动脉弓上下[3]。对照组将游离好的食管和胃从弓上左锁骨下动脉旁拉出的过程,常损伤胸膜下的胸导管使之破裂,造成术后乳糜胸;由于术中胸膜腔的开放负压状态消失,暂时破坏了乳糜液回流的动力,胸导管在正压下不甚充盈,即使胸导管破裂,漏出的乳糜液也很少,少量的乳糜液被血液混染后不易辨认[4]。关胸后胸膜腔的负压恢复,恢复了乳糜液回流的动力,术中有破口的胸导管就往胸膜腔中溢乳糜,故术后常常发生乳糜胸;颈部吻合完毕后,主动脉弓上胸膜破溃处固定缝合时,也易损伤胸导管[5],主要是刺破或高位缝扎胸导管,术后也易出现乳糜胸。

以上三种情况均能增加术后乳糜胸的发生。如果手术过程中不损伤主动脉弓上胸膜下的胸导管,降低了术后乳糜胸的发生。本术式最大限度的避免了对弓上纵膈胸膜下胸导管的损伤,很大程度上减少了术后乳糜胸的发生。

另外,此术式还有一优点:因为食管和胃是从弓下直接到上颈部,左胸膜顶是不是游离已不重要,故只将左肺挡向前上方即可,对有左胸顶粘连的患者,可不予分离,这样既减少了手术出血,又缩短了手术时间,对患者的术后恢复有着极其重要的意义。

我们体会到本术式实施过程中必须彻底分离食管与周围组织的粘连,包括迷走神经,避免反复牵拉弓下组织,顺食管肌层向上游离,既避免喉返神经损伤,又避免弓上食管左侧的胸导管损伤。在遇有隆突下肿大淋巴结与食管粘连或弓后食管肿瘤与奇静脉浸润时,一定要注意保护气管膜部及奇静脉,本改进组就有11例损伤气管膜部,8例损伤奇静脉致大出血,应引以为戒。

[1] 邵令方,张毓德.食管外科学[M].石家庄:河北科技出版社,1987:621-629.

[2] 柏树令.系统解剖学[M].北京:人民卫生出版社.2001,265-266.

[3] 王天佑,孙衍庆,朱大雷,等.胸心外科术后乳糜胸[J].中华外科杂志,1990,28(4);218-219.

[4] 安富有,王有乐,焦英波,等.食管癌术后乳糜胸诊治体会[J].中华胸心血管外科杂志,1995,11(4):213.

[5] 杜宏谋,李晓宾,红智孔.食管癌切除术后乳糜胸五例[J].中华肿瘤杂志,1996,18(3):236.

The study to improve the operation technique for esophageal carcinoma

MA Xin-jian

(Thoraic Surgery Department of Heze municipal hospital Heze 274030)

Objectiveto study the function of maintainiuyaorta mediastinal integrity above arch in decreasingchylothorax during resection of esophageal carcinoma.MethodsDuring the operation of treating1575 patients with esophaguscancer,change esophagus and stomach through above arch ofaorta left collar bone below artery nearby which goesjugular into esophagusand stomach go jugular directly belowarch of aorta without destroying the integrated tissuesystem of arch of aorta above.ResultsThere are 12 caseschylothorax in improvement group,the occur rate is 0.76%.There are 16 cases chylothorax in comparing group,the occurrate is 2.1%,the difference of two groups is remarkable(P＜0.01).ConclusionRemaining arch of aorta above mediastinalintegrity can decrease the occurrence of chylothorax

esophageal carcinoma;operation technique;improvement

R735.1

A

1008-4118(2010)01-0039-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2010.01.29

2009-11-23