高血压脑出血外科治疗分析

蔺 俭，杨晓黎，苗 锋

（张掖市人民医院，甘肃 张掖 734000）

高血压脑出血外科治疗分析

蔺 俭，杨晓黎，苗 锋

（张掖市人民医院，甘肃 张掖 734000）

高血压；脑出血；外科治疗

高血压脑出血（HCH）是一种高发病率、高死亡率及高致残率的疾病。我院神经外科自2001年1月至2007年12月收治高血压脑出血病人234例，采取不同的手术方法治疗，取得了较好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

本组共234例病人，男140例，女94例，年龄35～79岁，平均58.5岁，有高血压病史174例，病史3～31年，所有病人入院时血压均高于正常水平。

1.2 意识障碍程度（Glasgow）评分

意识状况Ⅲ级53例，Ⅳ级171例，Ⅴ级10例；单侧瞳孔散大139例，双侧瞳孔散大14例；GCS积分3～5分10例，6～8分203例，9～12分21例。

1.3 CT表现

出血部位及出血量：所有病人均经头颅CT检查，确定出血量及出血部位，发现基底节区出血135例（其中破入脑室41例），丘脑出血48例，脑叶出血18例，小脑出血14例，单纯脑室出血并铸型19例。根据多田公式计算出血量，出血量50ml以下15例，50～69ml 56例，70～100ml 122例，100ml以上41例。

1.4 手术距发病时间

7小时以内186例，7～24小时33例，2～3天13例，一周后2例。

1.5 手术方式

191 例行开颅血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术（其中10例双侧瞳孔散大的病人开颅手术前在科室小手术间行锥颅血肿外流术或脑室外引流术），20例行钻颅引流或有血肿时腔内注入尿激酶（其中包括脑立体定向手术3例），单纯脑室外引流23例。

1.6 术后处理

所有病人术后行预防感染、止血、脱水及神经营养等治疗，控制血压于正常上限，预防消化道出血，保持体内水、电解质平衡等。

2 结果

术后病人恢复情况，按日常生活能力分级法（ADL），Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复或可以独立生活；Ⅲ级：需人帮助，扶拐可走；Ⅳ级：卧床，但保持意识；Ⅴ级：植物生存状态。本组GCS评分3～5分死亡7例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例；6～8分死亡11例，Ⅰ级24例，Ⅱ级58例，Ⅲ级78例，Ⅳ级32例；9～12分死亡1例，Ⅰ级6例，Ⅱ级14例。

3 讨论

高血压脑出血是神经外科的常见病，随着神经影像学的不断发展和外科手术技术的进步，高血压脑出血手术指征逐渐放宽，手术方法多样，疗效远优于内科治疗[1]。大多数学者认为，发病后7小时以内的超早期手术能提高手术效果[2，3]。研究证明，脑出血常在发病后20～30分钟形成血肿，且出血多自行停止，6小时后血肿周围发生水肿并逐渐加剧[4]。多数见于发病后3～4小时内。我们认为病人到科室后应尽可能早手术，以取得良好效果。

采取哪种手术方式，应根据病人的出血部位、出血量、GCS评分、全身状况来选择，GCS评分是判断手术预后的重要指标。本组病例中GCS评分3～5分，出血量超过100ml的病例，尽管采取不同手术方式治疗，但效果均差。我们认为，对于双侧瞳孔散大时间不超过1小时的病人仍需积极进行手术抢救，为争取抢救时机，在床旁行锥颅脑室外引流或血肿外引流术，然后行开颅大骨瓣血肿清除并减压术，经抢救少数病人能够生存；对GCS评分6分以上的病例应积极创造条件进行手术治疗，开颅血肿清除术是针对高血压脑出血病人的基本手术方法，其治疗效果确定。以往对于高血压脑出血手术需清除约70%的血肿[3]，在术中要减少对脑组织、神经及血管等重要结构的损伤，减少手术副损伤，避免留下后遗症。通过分析，我们认为应用手术显微镜可以彻底清除血肿，这是因为责任血管往往为一根动脉，显微镜下电灼责任血管止血，不易造成副损伤，从而使再出血率降低，残余血肿量明显减少，有利于术后病人各项功能的恢复；钻颅引流术仅适用于血肿小于50ml，中线移位不显著，没有发生脑疝的病人。有学者认为，脑出血破入脑室者病死率高，结合脑室外引流疗效较佳，可挽救部分病人生命[5]。我们认为，对于丘脑血肿较小，破入脑室血肿量较大的病人单纯行侧脑室外引流术，能取得较好效果；对于破入四脑室血肿的病人，开颅血肿清除术治疗效果佳，病人生存质量好；对于功能运动区血肿的病人，采用立体定向下钻颅引流的方法治疗损伤小，病人术后功能恢复较好。

高血压脑出血术后再出血致死率高，术后再出血的发生率为9.2%～24.4%。手术中止血是否彻底是能否引发再出血的重要原因，故术中一定要彻底止血，止血完毕后，将血压回升正常水平，持续5～10分钟后观察止血是否彻底、可靠[6]。由于麻醉复苏时气管插管刺激，血压会升高，故拔管前血压应控制在110/70mmHg左右。此外，血肿清除后留有较大残腔，局部血管失去血脑组织支撑，也是再出血的原因。在血肿残腔内注入生理盐水，引流袋最高点置于高于脑室平面10～15cm处缓慢引流，可减少再出血发生。关于术后再出血的另一主要原因，目前多数学者一致认为是血压增高[7]。治疗高血压病人，控制血压，不但可以降低脑出血的发生率，而且可以降低脑出血的再发率[8]。开颅手术仅清除了脑内血肿，其病理基础并未清除，过高的血压仍可诱发再出血，而血压大幅度波动是再出血的重要诱因。因此，将血压控制在相对恒定的正常上限或略高于正常上限，对预防再出血非常重要。剧烈咳嗽、用力大便、烦躁等因素也可致血压升高，诱发再出血，因此术后要使病人保持大便通畅并为其提供安静的环境。

治疗高血压脑出血病人是个复杂的过程，做好手术只是第一步，术后的综合治疗以及功能锻炼对于高血压脑出血病人预后也非常重要。

[1]章翔.脑卒中诊断治疗学[M].北京：人民军医出版社，2002.

[2]王忠诚，赵亚度.王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005.

[3]周良学，蔡博文，游超，等.超早期经侧裂显微手术治疗基底节区高血压脑出血[J].中华神经外科疾病杂志，2008，7（1）：68～69.

[4]Willmot M.Leonard-Bath PM-High blood pressure in acute storoke and subsequentcome:a sysystematic review[J].Hypertension，2004，43（1）:18～24.

[5]勾俊龙，毛群，刑复明，等.立体定向治疗高血压脑出血60例临床分析[J].中华神经外科杂志，2003，19（2）：149～150.

[6]蒋涛，吴学群，姬西团，等.高血压脑出血手术治疗分析[J].中华神经外科疾病杂志，2006，5（6）：549～550.

[7]崔宝文.脑出血早期血肿扩大76例分析[J].中国实用神经疾病杂志，2007，10（5）:36～37.

[8]Broderick J，Connolly S，Feldmann E，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults:2007 update.[J].Stroke，2007，38（6）:2001～2023.

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1671-1246（2010）03-0129-02