锁骨下静脉穿刺置管术在重症神经外科疾病中的应用体会

王鹏 曹德文 赵颖晶

1 资料与方法

本组患者共 30例,其中男 21例 女 9例,26例行右侧锁骨下静脉穿刺置管,4例行左侧锁骨下静脉穿刺置管(右侧穿刺部位有外伤)。颅脑外伤患者 18例,脑出血患者 9例,颅脑肿瘤患者 3例。30例均采用国产“益心达”中心静脉导管穿刺包行锁骨下静脉穿刺置管术。方法:患者去枕平卧,头偏向对侧,打开穿刺包,带无菌手套,颈、胸、背部常规皮肤消毒,铺无菌巾,选择穿刺点,即锁骨中点下 1cm偏外 2cm处,抽取1%的利多卡因 5ml局部浸润麻醉,从麻醉进针点下穿刺进针,方向与锁骨下缘形成夹角 30°～60°与胸壁皮肤夹角约30°～60°(胸廓饱满者角度较大),自感锁骨下进针约 3～4cm,边进针边抽回血,见回血后置入导丝,退出穿刺针,用扩张器扩皮,最后置入导丝,置管长度为 12～15cm,局部缝合固定,外敷纱布封闭或用一次性贴膜封闭。静脉留置管接三通静脉输液管。

2 结果

30例穿刺全部成功,穿刺置管留置深度平均 15cm,留置时间平均 28 d,无气胸、血胸、空气栓塞、感染等并发症发生。2例因留置管堵塞无法再通提前拔除后行对侧锁骨下静脉穿刺置管。

3 体会

3.1 锁骨下静脉穿刺置管操作简单易行,病床前即可完成。目前锁骨下静脉穿刺术经过改良,操作时只要根据患者的胸廓饱满程度及患者的胖瘦,正确掌握解剖穿刺点、方向、角度、进针深度,成功率较高,操作时间大约 15min内完成,极少发生并发症[1]。而且锁骨下静脉穿刺置管克服了必须以血管充盈为穿刺条件的弱点,因此更适用于重型颅脑损伤伴休克的患者,其急性血容量不足,需要迅速纠正以提高血压,同时也可监测中心静脉压,对输液量的多少有指导意义。

3.2 重度颅脑损伤患者需要长期静脉补液,外周静脉血管反复穿刺的机械性刺激极易导致血管损伤,发生血管硬化、静脉炎等现象的发生[2]。而通过锁骨下静脉置管,该处血管管腔大,血流快,刺激性药物很快随血流循环周身,所以静脉炎发生率低。锁骨下静脉穿刺置管解决这些问题的同时也大大减轻了护士的工作量。我们进行的 30例锁骨下静脉穿刺置管的病例中,无一例静脉炎发生现象。

3.3 重症颅脑损伤患者病情危重,常长期昏迷,为了了解其内环境情况,需要长期多次的反复采血检验。然而直接从外周输液管道中采血做检查,因血中易混入各种药液,所以误差偏大。中心静脉采血较外周静脉采血方便、易行,可以避免外周静脉采血混入药物影响检验结果的缺点。采血时注意排除管内的药物,经过一个体循环的时间,大约 20 s后即可采血,使所采血夜样本更接近体循环中的静脉血。

3.4 重型颅脑损伤患者常并发多器官功能衰竭,会出现肝肾功能损伤,上消化道出血等并发症[3]。行锁骨下静脉穿刺置管后可长期带管,方便及时快速有效的输注如:脂肪乳、甘露醇等高渗性、刺激性大的药物,有利于进行胃肠外营养等治疗。

3.5 重度颅脑损伤患者存在意识障碍,如进行外周静脉输液时,不利于对患者进行翻身、清洁等各项护理工作;进行血压监测时也不利于其肢体行外周静脉输液;后期进行康复训练时也存在外周输液肢体活动不便的问题;同时重症患者多会有躁动期,如进行外周静脉输液多会因四肢频繁躁动导致输液针脱落或药物外渗等情况发生,不利于外周血管的保护[4,5]。而锁骨下静脉穿刺置管则会解决上述的各种不便,有利于患者的各项治疗。

综上所述,锁骨下静脉穿刺置管术在神经外科中抢救治疗重症患者是十分便利、有效的措施。同时锁骨下静脉穿刺置管术较其他深静脉穿刺置管,如:股静脉、贵要静脉穿刺置管术相比较,有便于护理及费用低廉的优点。其方便、有效、经济的特点十分利于临床推广应用。

[1］黄文铎,戴翼斌,胡家荦,等.锁骨下静脉的应用解剖学研究.数理医药学杂志,2001,14(1):83.

[2］蒋豪.监测和危重症处理//刘俊杰,赵俊.现代麻醉学.人民卫生出版社,1997:1060-1064.

[3］周瑾,张光辉,黄健.锁骨下静脉穿刺置管并发症的预防.中国误诊学杂志,2002,2(4):142.

[4］MICHAEL ROSEN.著,何孔源译.中心静脉插管术.中国医药科技出版社,1990:3.

[5］刘俊,赵俊杰.现代麻醉学.人民卫生出版社,1999:1060-1062.