胆囊切除术后胃肠道功能紊乱浅析

毕建钢 余小舫 李晓军 鲍世韵 刘嘉林

胆囊切除术是临床上胆囊疾病(胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉样病变及胆囊癌等)的首选治疗手段［1］，其中胆囊结石其发病率高(美国约10%，我国0.9% ～10.1%)且近年来有明显上升趋势［1］。近年来，随着腹腔镜胆囊切除术的日益成熟和广泛开展，胆囊切除术后综合征(postcholecystectomy syndrome，PCS)［2，3］患者愈来愈多，引起普外科学界的重视。

PCS是指胆囊切除术后原有的症状没有消失，或在此基础上又有新的症状发生的一组症候群，其发病率约10% ～30%，多于胆囊切除术后数周或数月内发生［4］，女性多于男性，症状可由精神刺激、酒精、进油腻性食物等因素所诱发。PCS又有广义及狭义之分，广义上的PCS是指各种原因所致，包括胆系和胆系以外器质性病变以及无器质性原因的PCS;狭义上，PCS仅指目前检查手段不能发现胆系内外有器质性病变而临床症状又持续存在的非器质性PCS［2］。对于器质性PCS，由于影像学检查的进步和内镜技术的发展，治疗并不困难［5，6］。而功能性的PCS临床很难查明原因，有人认为与胆道功能失调［7］、肠粘连、胆囊床瘢痕形成或精神因素有关［8］;其中腹泻的发病率较高，部分患者发展成顽固性腹泻，迁延不愈，转为慢性，治疗较为棘手［9］。国内有报道观察了胆囊切除术后的138例患者发现105例患者术后均有不同程度的腹泻症状，约占所观察病例数的76%［10］。国外最新一篇报道腹腔镜胆囊切除术后 PCS难治性腹泻的发生率是17%［11］。Fort等研究发现胆囊切除后，由于结肠段的排空加速从而缩短了消化道的转运时间，这一现象于术后早期即可出现，并可持续至少4年。胆囊切除术后腹泻综合征可能是上述肠道运动显著变化的结果，而与胆汁酸的吸收不良可能关系不大［12］。胆囊切除后胆囊功能突然中断，导致胆汁持续不断地流入十二指肠，胆囊与胃幽门的迷走-迷走放射弧破坏所致的幽门功能失调，空腹时胆汁在十二指内瘀积，返流进入胃破坏胃粘膜屏障碍。Benjamin等［13］测定结果表明，正常人24 h胃液pH≤2者为71.3%，pH≥4者为6%，胆囊切除术后未出现消化道症状患者组24 h胃液pH≤2者为59.7%，pH≥4者为正常对照组的7倍，达40%。王科峰［14］报道胆囊切除术并不影响空腹12 h胃液的pH值，但使胃排空时间平均延长1.46倍，空腹12 h胆汁反流率、幽门螺旋杆菌感染率明显升高(P＜0.01)，胃黏膜病变率平均达48.4%。胆囊切除术影响胃肠功能，引起胃排空时间延长、胆汁反流、幽门螺旋杆菌感染，最终致胃黏膜病变。另有报道20例胆囊切除术后综合征患者行动态24 h胃内pH和胆红素(Bilitec 2000)检测，并与10例胆石症患者和15例正常对照者作比较。胆囊切除术后综合征患者十二指肠胃反流并不增加［15］。研究结果存在差异。胆囊切除术后，因为没有足够浓度的胆汁，以致脂肪的消化吸收发生障碍，也是产生腹泻的原因之一。加之大量胆盐进入结肠后，在厌氧菌的作用下羟基化而成双羟胆酸，后者可抑制结肠对水分的吸收，并促进肠蠕动，使腹泻加剧［16］。研究发现胆囊切除术后患者肠道菌群发生变化，双歧杆菌、乳杆菌明显减少，大肠埃希菌、肠球菌明显增。双歧杆菌、乳杆菌等益生菌的减少，使肠道的屏障功能减弱，肠道通透性增加和肠源性内毒素血症(intestinal endotoxemia，IETM)，内毒素水平与肠通透性呈正相关，相关系数为0.466，肠通透性增加与内毒素血症互为因果，互相促进，形成恶性循环，从而引起肠道功能紊乱，出现腹泻［17，18］。胆囊切除前的胆囊功能状态也与腹泻的发生有一定关系，胆囊排空率≥45%患者组与胆囊排空＜45%患者组之间的胆囊切除术后腹泻发生率存在显著差异［19］。CCK最早由Ivy在1928年研究胆囊收缩功能时发现的，人类CCK基因首先由Yoosuke于1985年克隆。血液循环常见有4种不同长度的肽链形式:CCK-8、CCK-33、CCK-39、CCK-58，其中以CCK-8收缩胆囊的生理效应最大，胆石症患者血浆CCK-8水平显著地高于对照组［(42.91±2.88)vs(31.50±1.62)pmol/L］，患者组术前血浆CCK-8水平显著地高于术后［(42.91±2.88)vs(34.21±2.56)pmol/L］，分析认为胆石症患者胆囊均有不同程度的炎症及胆囊纤维化改变，病变胆囊对CCK的缩胆囊作用不如正常胆囊敏感，机体为了代偿而分泌释放出更多的CCK而调节胆囊的运动［20］。CCK对胃、小肠和结肠的运动有调节作用，可使胃近端松弛，幽门收缩，胃排空减慢［21］。Kiely等［22］研究证实瘦素可刺激CCK分泌，他们发现持续4周每日给予瘦素缺乏的肥胖大鼠瘦素注射，其空回肠对CCK的敏感性增强。腹泻型肠易激综合征(D-IBS)乙状结肠推进性高幅突发波的波幅和持续时间显著高于便秘型肠易激综合征(C-IBS)和健康组，D-IBS组血浆胃动素(MTL)和胆囊收缩素(CCK)浓度显著高于C-IBS组和健康组，黏膜MTL含量显著高于C-IBS组和健康组。IBS患者乙状结肠推进波的波幅和持续时间与血浆或黏膜CCK和MTL含量均呈正性相关［23］。

以上研究表明，胆囊切除术后胃肠道功能紊乱可能和胃肠道运动节律异常、肠道激素分泌异常、菌群失调、消化吸收功能障碍等相关，但目前缺乏一致的结论，且存在以下问题:①缺乏前瞻性的临床随机对照试验;②研究对象的均衡性，要尽可能的减少个体差异;③研究的系统性，要对胆囊切除术后胃肠道激素的变化、微生态环境的改变等进行系统的研究。

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